Те не увреждат видимо мозъка - “хардуерът” изглежда здрав, но се намесват в “софтуера” и променят дръзко нормалната му функция, казва в интервю за "24 часа" проф. д-р Васил Каракостов, началник на Клиниката по неврохирургия към университетската болница "Св. Иван Рилски".
- Проф. Каракостов, мозъкът е защитен чрез няколко естествени бариери, но се оказа, че коронавирусът успява да преодолее и неговите прегради, как го прави?
- Първоначално се смяташе, че COVID-19 поразява тежко единствено белия дроб, като нарушава преноса на кислород от белия дроб към кръвоносните съдове чрез организиране на малки съсиреци. Впоследствие се установи, че вирусът има въздействие върху целия организъм чрез т.нар. цитокинова буря предимно при много тежко протичащите случаи, която пак чрез механизмите на хипоксия драстично нарушава мозъчните функции. Тя се изразява в хиперреакция на имунната система, от която страдат всички органи, и се стига до срив на целия организъм.
Експериментални проучвания в САЩ върху мишки показват, че след лабораторното им заразяване с вируса SARS-CoV-2 количеството му в мозъка им е над 100 пъти по-голямо, отколкото в белия дроб или която и да е друга част на тялото. Което означава, че въпреки кръвно-мозъчната бариера вирусът успява да навлезе в мозъка и неговите важни структури. Два са основните механизма за проникване на вируса към нервната система: единият е да
прониква директно чрез 3 от
черепно-мозъчните нерви,
а вторият механизъм е
индиректен, по съдов път
Най-честият и директен път към мозъка е през обонятелния нерв и неговите обвивки, а входна врата за вируса в случая е носоглътката. Поучването е публикувано от немски автори за първи път в списанието Nature Neuroscience. Други механизми на директно проникване са през лигавицата и конюнктивата на очите чрез троичния нерв – този, който предизвиква появата на сълзите, както и не на последно място през горните отдели на храносмилателния тракт чрез т.нар. блуждаещ нерв.
Този директен механизъм на проникване чрез нервите, които доставят информацията до зони в мозъка, отговорни за емоциите и множество други функции в мозъчния ствол, директно засягат и разположените в близост жизненоважни центрове - като центровете на дишането и сърдечната дейност. Така че в много от случаите на не толкова тежко изразена белодробна патология пациентите спират да дишат и въпреки апаратната вентилация не успяват да преодолеят критичното състояние и да възстановят както дишането, така и сърдечната си дейност.
- Как вирусът използва втория, съдовия механизъм, за да се промъкне?
- Подобно на болестта на малките съдове в мозъка, вирусът предизвиква микроемболи - запушвания на най-малките съдови разклонения в мозъка. По този начин създават подобни на микроинсулт множество исхемични зони. Така се нарушава цялата биохимия на мозъка дори и без антомични увреди, образно казано – нарушена е софтуерната функция на мозъка.
Изследване в Германия показва, че въпреки липсата на обективни данни за мозъчна увреда най-честите съпътстващи оплаквания при средно тежките и дори при леко протичащи форми са нарушения в съня и в неговия ритъм, патологични промени в емоционалната сфера; немотивирана нервност или състояния на дълбока апатия, прекомерна възбуда; състояния, подобни на паническия синдром;
психотични разстройства;
нарушения в краткосрочната
памет; състояния, сходни с
епилептичните припадъци
Но правейки изследване върху мозъка с електроенцефалография (ЕЕГ), се наблюдава много интересен феномен. По-чести са промените в бавновълновата активност на мозъка, която е характерна за състояния, предхождащи епилептична активност. Задълбочаването на бавния ритъм на тези бавни вълни, които се отчитат при ЕЕГ, показват, че мозъкът страда изключително тежко, въпреки че на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или при други образни изследвания не се виждат категорични и груби структурни изменения. Изследванията по-скоро показват, че този вирус бъгва софтуера на “компютъра”, въздействията му на този етап водят до предимно функционални нарушения.
- Смята ли се за доказано?
- Няма достатъчно задълбочени патологоанатомични проучвания за степента на структурните увреждания върху мозъка и връзката им с настоящата вирусна инфекция. Най-вероятно поради чисто епидемичните ограничения за масовото им извършване. Но при върхова технология като ЯМР биха се видели огнища като абсцеси, уплътнявания, исхемични огнища, тумори. А такива като непосредствена причина от вирусната инфекция не се откриват системно. Има множество данни за много по-чести и значими “софтуерни” поражения на мозъка, отколкото “хардуерни” (структурни) промени, или поне не може да се докажат като системна проява към момента.
- Единствено функциите на централната нервна система ли се засяга?
- Не само по литературни данни, но и от преките ми впечатления при преглед на пациенти, които са преболедували COVID в средна и по-тежка форма, се отключват моно- или полиневритни прояви, като загуба на слух, силни болки по хода на седалищния нерв или от шийния сплит.
Обикновено тези хора са имали оплаквания в миналото, но са смятали, че са ги излекували, и са забравили за тях. А сега се появяват в остра форма след COVID и те търсят отново лекувалите ги невролози или неврохирурзи. Явно
вирусът се разпространява
не само в мозъка, но и
в гръбначния мозък и
периферната нервна система
- Възможно ли е част от инсултите да са нещо като хардуерна повреда в резултат на недиагностициран COVID?
- Исхемични инсулти – от недостиг на кислород поради запушване на кръвоносен съд в мозъка, е имало винаги, и преди COVID, има ги и по време на пандемията. Няма прецизна диагностика и мащабни изследвания, които да покажат, дали и каква част от исхемичните инсулти са свързани с COVID инфекцията. Но голяма част от статистиките за разпространение на вируса показват масово заразяване на медицински персонал в спешните неврологични отделения, което ще рече, че е вероятно да са се заразили от пациенти с COVID, които са постъпили с картината на мозъчен инсулт. При заболяването кръвта става гъста – лаборантите я описват буквално като гел, независимо от прилагането на голямо количество медикаменти за предотвратяване на съсирването, което логично води до забавено придвижване на кръвта в организма, включително и в мозъка. Така че
може да се допусне
възникването на
исхемични инсулти,
които са последица от запушване на кръвоносните съдове от тромб в резултат на COVID вирусната инфекция.
- Според здравната каса вашата клиника е на първо място по обем дейност - извършени неврохирургични операции през пандемията. Тя никак ли не се отрази на работата ви?
- Де да беше така. Задържахме първото място по брой неврохирургични операции и в пандемията, защото пациентите ни търсят, а и
не си представям заради
COVID аз или колегите ми
да върнем пациент в
състояние, застрашаващо
неговия живот
или пред опасност от инвалидизиране. Туморите в главния мозък определено са животозастрашаващи и трябва да се оперират.
При онкологични и някои други заболявания в гръбначния мозък и гръбначния стълб или при засягане на периферните нерви е реална опасността от инвалидизиране. Ние сме се учили да сме лекари и сме полагали клетва да лекуваме според познанията си. Който се е учил да оперира – да оперира, който се е учил да лекува вирусни инфекциозни болести и заболявания на белия дроб, да прави това. Разбира се, при изключителния натиск от пациенти с COVID всяка клиника отделя персонал да подпомогне дейността на натоварената COVID болнична структура.
Нашата клиника командирова екипи, двама неврохирурзи, четири медицински сестри и четирима санитари. Но това не означава да се прекъсне нормалният оздравителен процес на хората с други заболявания, защото от позиция на моята специалност след 1 г. може да ги делим само на 2 групи – оцелели от COVID и инвалидизирани покрай COVID. При 2600 оперирани през 2019-а, годината преди пандемията, хирургично лекуваните в нашата клиника за 2020-а са около 2200, като приблизително 60% от тях са пациенти от страната.
По причините, които обясних, през този период в клиниката бяха оперирани, както COVID негативни пациенти с неврохирургични заболявания, така и позитивирали се след постъпването, а така също и пациенти с категорична диагноза COVID, и то с разгърната клинична картина.
Не сме препращали
пациенти, не е редно,
просто всички
сме ги изследвали
предварително
с бързи тестове и PSR, за да осигурим безопасност и за тях, и за останалите пациенти, и за медицинския персонал.
- Как се постига безопасност в неврохирургия?
- В началото на пандемията поради липсата на достатъчен опит и познания в света се създаде страх, че едва ли не вирусът COVID-19 няма унищожаване и стои по повърхности 3 и повече месеца. Вирусът обаче следва логиката на еволюцията, разпространява се по най-лесния за оцеляването му начин – чрез директния контакт на човек с човек, като поемането на вирусните частици става през лигавицата на носоглътката, през очите и директно през устата. Привнасянето чрез ръцете или повърхности на вирусни частици, които могат да изкарат до около половин до 1 час върху кожа, не е равно на 100% заразяване, трябва да има достатъчно количество вирусни частици, което да причини последващо контаминиране на целия организъм. Носенето на маски е задължително, а правилата за хигиена на ръцете са първото нещо, което научава всеки хирург още като стажант. Затова се изненадвам, че в големи хирургии в страната 50% от персонала се заразиха.
Още в първите дни на разпространение на вируса направихме съвещание с началниците на трите отделения в клиниката и създадохме 3 варианта за поведение – спрямо пациенти, които не са срещали вируса; към позитивни клинично изявени пациенти и към пациенти, които имат някакви оплаквания, но тестовете не откриват вирус. Но независимо от вида на пациента, от момента на влизането му в амбулаторния кабинет до операционната зала, поведението ни към него е едно и също – носим маски, очила, стриктно спазваме хигиената на ръцете и повърхностите.
- А маските и тръбите, използвани по време на упойката, не увеличават ли риска?
- Да, има такъв риск, но ние положихме доста усилия да го минимализираме, като
оперирахме в специално
обособена операционна,
а всички консумативи,
както и стерилните
чаршафи за всеки пациент,
са еднократни
и след операцията просто се опаковат за унищожаване. Инструментите се стерилизират по доказани алгоритми на високотемпературна и плазмена стерилизация. А залата се обработва с релевантни източници на ултравиолетови лъчи, които за 15-30 минути унищожават евентуалните вирусни частици.
Това е видимата страна на процеса. Преди да стигне до операционната, пациентът е преминал през различни други болнични структури – за белодробна диагностика, през кардиолог, образно изследване и т.н. Това е пътят, по който има известен риск от заразяването на други пациенти и персонал. Затова в държавите с възможности и добра организация на здравеопазване COVID пациентите се лекуват в отделни корпуси или цели болници без контакти с останалите болни. Мой специализант, който си легализира дипломата в Германия и има успешна кариера в третата по големина неврохирургична клиника в североизточната част на страната, споделя същия опит – отделна сграда за пациенти с коронавирусна инфекция и там, на място, ако се налага, им се извършват и хирургични или други интервенции. Останалата част от болницата и специалистите си работят по стандартния ред. Но в условия на недостиг на персонал за COVID клиниката той като неврохирург и съответно другите специалисти, предимно ваксинираните обаче, дават 4-часови дежурства 1-2 пъти седмично. Така че не се спира лечението на никоя група болни.
- Моментът е подходящ лекарите мениджъри да предлагате модели за реформиране на здравеопазването, как си го представяте?
- Реформата на здравната система трябва да започне от доболничната помощ и задължително да вкара качеството като критерий за оценка на лекарския труд, като продължи през организацията на работата в болниците и най-вече менажирането на болничните заведения. В тази връзка смятам, че настоящият начин на администриране, а не менажиране най-малкото демотивира медицинския персонал, който е основният изпълнителен елемент в системата.
Не е нужно да откриваме, че топлата вода е топла и че е хубаво нещо, а да направим така, че да я ползваме. Швейцария е много сходна с България като ландшафт и дадености, но там няма болница във всяко кантонално селце, а изключително добре развита доболнична помощ и адекватен транспорт до центровете, в които може да се окаже не само своевременна, но и съвременна медицинска помощ. Това означава в специализираните регионално значими болници да може да се направи всичко, да се разполага с необходимата апаратура и специалисти. В България има достатъчно високоспециализирани болници с отлични специалисти и при това положение не е нормално да се вика на консултация например неврохирург в болници, които не разполагат с условия за качествено неврохирургично оперативно лечение и после пациентът да се препраща. Губи се време и за пациента, и на тесния специалист, в случая неврохирурга.
За да направим работещ модел, трябва да си дадем сметка кое е доброто и кое е лошото към момента.
У нас човек може да си организира преглед при професор или доцент в рамките на няколко дни, докато за неврохирург и кардиохирург например в редица държави в Европа се чака с месеци, средно 6. На тази база достъпът до квалифицирана медицинска помощ у нас е по-добър, но дали достъпът на всички хора до квалифицирана медицинска помощ означава достъп до професор и доцент? Не. Ще означава, ако всеки човек от селце в Родопите например при нужда може за няколко часа до няколко дни да постъпи в болница, в която може да му се окаже навременна и качествена помощ. Това означава, когато падне и нещо го наболява или е над 65 г. и има някакви оплаквания,
да не се отпраща
просто с рецепта,
без да е изследван и
прегледен от специалист,
или във втория случай симптомите му без проверка да се отдават на възрастта. Истинско решение на проблема на този човек е да бъде насочен към специалист и оттам да му се окаже помощ, базирана на доказателства и прецизна диагноза.
Всеки трябва да се отнася подозрително към изписването на рецепта от общопрактикуващ лекар, без да е го е прегледал и потвърдил с изследване това, което подозира като диагноза. Гадаенето не е медицина и медицината не е гадаене.
Реформата трябва
да започне от тотална
промяна на
доболничната помощ,
да бъде изпълнена с конкретика и всеки да си знае мястото. И не става въпрос за пари, а за организация. Например за болните от страната, които сме лекували – 60% от всичките ни пациенти, плаща софийската здравна каса, а финансирането е на човек. Ако едно място има 20 000 жители, касата е предвидила средства за 20 000, но немалка част се лекуват другаде и предназначените за тях средства по местоживеене се връщат.
- Къде отиват?
- Във всеки случай не и в касата! По времето, в което финансов министър беше Симеон Дянков, от такива остатъци
в бюджета бяха прибрани
около 1,5 млрд. и те не бяха
използвани за лечение
А в същото време 1,5 млрд. са доплащанията от пациенти само за импланти. Ако парите за здравеопазване се използват само за здравеопазване, положението ще е много по-добро от сегашното. Друго важно условие е парите да отиват там, където се върши реално работа, а не там, където се отчита работа.
- Моделът “парите следват пациента”?
- Логично е. От друга страна, има системи на здравеопазване, при които, ако всички болници са равнопоставени като качество на услугата, може да се остойности заболяването и да се прилага моделът на диагностично свързани групи, при които е остойностена всяка дейност.
Сега и контролът е лош, и критериите за контрол са сбъркани. Забележете, че въобще не се говори за качество на извършената дейност, а за количество, и то количество не на извършена, а на отчетена дейност.
CV
Проф. Васил Каракостов, дм, е началник на Клиниката по неврохирургия към университетската болница “Св. Иван Рилски” - София.
Завършва медицина през 1982 г. в Пловдив, през 1986 г. придобива специалност по неврохирургия. Специализирал е “Евокирани мозъчни потенциали” при проф. Vinko Dolenc в Любляна; стереотаксична неврохирургия в Швейцария; спинална микроневрохирургия в “Шоен клиник” – Мюнхен, гръбначна хирургия и гръбначна микроневрохирургия в Цюрих, Берн, Залцбург, Брюксел и Лайден.
Лектор и демонстратор към Европейския клон на Световната гръбначна асоциация АОSPINE. “АОSPIN – Europ” му присъжда за 2011-2016 г. “Платинен статус” за гръбначна хирургия. Професионалните му интереси са в неврохирургията и микроневрохирургията, гръбначната хирургия и гръбначната микроневрохирургия, минимално инвазивната неврохирургия, стереотаксична неврохирургия, ендоскопската неврохирургия, вертебропластиката.
Член на лигата “Лекарите, на които вярваме”.
Проф. Васил Каракостов, дм, началник на Клиниката по неврохирургия към Университетската
