Продължителното командно дишане не е фатална присъда
При него понякога се налага за подобрение на насищането с кислород на кръвта по 6-7 пъти обръщане по корем по 12 часа. Методът се използва в нашата клиника от 1993 г., български колега го прилага сега в Барселона
“Отвикването” от апаратно дишане е труден процес и отнема от 1/2 до 2/3 от времето, през което е обдишван пациентът
За извеждането на тежките пациенти от продължителна механична вентилация се налага да чакаме, да чакаме, чакаме… И в един момент си казваме: Писна ми вече да чакам! И тогава знаете ли какво трябва да се направи? Отново трябва да почнете да чакате
Това казва в интервю за "24 часа" д-р Филип Абединов.
От 1993 г. работи в Клиниката по анестезия и интензивно лечение на УМБАЛ “Света Екатерина”. Главен асистент е към Катедрата по анестезия и интензивно лечение на МУ - София. Черпил е опит в Германия, САЩ, Италия, Холандия. Завършил е медицина в Плевен и до постъпването си в “Св. Екатерина” последователно работи като анестезиолог-реаниматор в гр. Левски и Транспортна болница – София.
- Д-р Абединов, защо специалистите по реанимация и интензивно лечение се оказаха сред лекарите на първа линия в лечението на пандемичната инфекция?
- Не бих казал, че сме на първа линия. По-скоро сме “последна инстанция на първа линия” при неблагоприятен ход на инфекцията. Заразените хора в повечето случаи не са болни, просто са заразни носители на вируса. Болните невинаги стават пациенти на болницата, когато протичането е леко. И не всички пациенти в болницата са сериозно увредени. Необходими са сестринска грижа и лекарско наблюдение, за да се следи ходът на заболяването. Едва при влошаване пациентът трябва да постъпи в отделение за интензивно гледане. Това не означава, че е безнадеждно болен. Справка - премиерът на Великобритания. Отново е на работа. Достигането до механична вентилация (командно дишане) вече може да се коментира като тежко състояние. Но не е “смъртна присъда”. При навременна интубация състоянието е обратимо и човек дори след продължително командно дишане се възстановява – в “Пирогов” пациент е екстубиран след 39 дни.
Когато обаче се намесваме непосредствено при приемането на пациента в болницата, нещата не са благоприятни - много късно е потърсена помощ. В този смисъл може да кажем, че специалността е на първа линия.
- Кой е точният момент за болнично лечение?
- Ранното постъпване за лечение ни дава повече шансове да бъдем успешни във възстановяването. Трудно е да се дефинира кой момент е “точният”. Ще представя моето мнение в резултат от натрупания опит и информацията, получена от колеги в чужбина. По неизяснени засега причини вирусът предизвиква намалена чувствителност на пациентите към недостиг на кислород. Много коварно състояние. Тези хора и при критично ниско насищане на кръвта с кислород нямат усещане за недостиг на въздух. Когато го почувстват и потърсят лекарска помощ, вече състоянието е много тежко, недостигът на кислород е довел до необратими увреждания. Дори и да предприемем незабавни мерки за спасяване на живота, нещата може да са неблагоприятни. Споделям препоръките на института “Роберт Кох”. Те съветват да се приемат в болница пациенти с температура, повишаване на показателите на С-реактивния протеин, феритина, D-димери, лимфопения и данни за белодробно възпаление от рентгенова графия или скенер. Методиката на завеждащия инфекциозната клиника на ВМА доц. Георги Попов за проследяване на положителни за коронавирус с персонален оксиметър и подаване на данните по електронен път е страхотно хрумване. Препоръката ми към хора с инфекцията, които са на домашно лечение, е, когато насищането започна трайно да спада до 92-93%, да потърсят лекар. Редно е поведението към тях да се преоцени с допълнителни въпроси и евентуални лабораторни изследвания. Забележете, че не споменавам пациенти с кашлица, температура и задух. Смятам, че в това състояние е нормално пациентът да е в болницата.
- Кога подаването на кислород може да е недостатъчно?
- Това се получава при намаляване на “въздушната част” на белия дроб. Той е съставен от множество миниатюрни “кухи гроздове” – приблизително 100 млн. с разгърната площ 100 кв. м. Всяко от тях е обхванато от фини кръвоносни съдове подобно на увиването на лозовите пръчки. Въздухът, богат на кислород, навлиза в “гроздчетата”. Кръвоносните съдове “изсмукват” кислорода и го разнасят в тялото. Когато вирусът слезе в белия дроб, той прониква в клетките и след като се размножи достатъчно, ги разрушава. Тези клетъчни “отпадъци” попадат в “гроздчетата” и ги запушват. Въздухът не може да изпълни кухите пространстава и кръвоносните съдове няма какво да “изсмучат”. Тогава те се вливат в общото русло, но с “празни ръце” - не носят кислород. Когато процесът обхване голяма част от белия дроб, започва дихателна недостатъчност – задух. Подаването на въздух, богат на кислород, помага при част от хората. Ако процесът на увреждане от вируса се задълбочи, преминаваме към подаване на обогатен с кислород въздух под налягане чрез допълнителни подпомагащи устройства - командно дишане със специални лицеви маски без нужда от поставяне на тръба в трахеята или както е популярна в разговорния език - кривото гърло. Този метод не е много препоръчителен, защото повишава риска от разпръскване на въздушни пръски с вирус от пациента в околното пространство - създава се опасност за персонала.
Ако насищането с кислород не се повиши трайно над 94%, се преминава към командно дишане - механична вентилация. Моето мнение е, че това е “точният” момент за интубация - дава ни по-големи шансове да не допуснем тежки нарушения на организма от недостиг на кислород.
- По-добре рано или в краен случай?
- По-добре рано, а защо, обяснява всичко, казано дотук.
- Какво точно се случва с човек при интубиране?
- Пациентът трябва да бъде приведен в безсъзнателно състояние - изкуствена кома, с лекарства, поставени във вената. Въвежда се и допълнително лекарство за блокиране на мускулите - мускулен релаксант. Манипулацията е неприятна, затова се прави под абсолютно безсъзнателно състояние на пациента и липса на всякакво физическо усилие. След това с устройство със светеща лампа на върха - ларингоскоп, се достига до гласните струни през устата на пациента, като леко се отмества езикът. През гласните струни се “промушва” дихателна тръба в трахеята. На медицински език това се нарича интубация. Включва се респиратор (вентилатор) - специална машина за командно дишане. Той изтласква въздух, точната дума е “нагнетява”, с повишени нива на кислород в белите дробове. Вентилаторът има овлажнител, който добавя топлина и влага, така че да съответства на телесната температура на пациента. Използват се лекарства за отпускане на дихателните мускули (релаксанти), за да може дишането им да бъде напълно регулирано от машината.
Обикновено релаксантите се използват, когато човек има много тежко увреждане на белите дробове и се спират възможно най-бързо, но винаги, преди да се отстрани подкрепата на вентилатора. Допълнително поради неудобството на поставената тръба се подават лекарства за успокоение и сън. Секретите, които ние, хората, отделяме при нормално дишане, тук се чистят чрез изсмукване (аспирация) с “тръбички”, включени към вакуум катетри. Вентилаторът не причинява болка. Човек не може да говори, разбира се, тъй като тръбата преминава между гласните струни, храненето през устата също е невъзможно.
- Кои са тънкостите и критичните моменти при механичната вентилация?
- Тези хора са безпомощни. Основните функции на организма се наблюдават и поддържат или заместват в зависимост от възможностите на технологиите - поддържане на кръвното налягане, на дишането с респиратора, следене на количеството на урината. Необходими са хранене и поддържане на хигиената. При процесите на облекчаване на режимите на обдишване се включва и рехабилитационният екип. Ежедневно пациентите се къпят поради липса на движение на тялото и залежаването. Поставят се специални дюшеци за профилактика на раните от лежане - декубитуси.
При лечението на пациенти с коронавирус има обаче допълнителни затруднения. Всички в интензивно отделение, достигнали до респираторен дистрес синдром, се нуждаят от продължителна механична вентилация, а увредата на белите дробове е настъпила остро и организмът не е имал време да се пригоди към новите обстоятелства. При благоприятен изход продължителността на механичната вентилация обикновено е 2-3 седмици. Труден момент може да е масовото постъпване на тежко болни за кратък период от време, преди да са се освободили респираторите. Във всички случаи пациентите са силно заразни и медицинският персонал трябва да е в предпазно облекло. Екипът е затруднен неимоверно и от това, че много често пациентите се нуждаят от една допълнителна манипулация, за да се подобри доставянето на кислород на тялото - обръщане по корем. Дейността е тежка за обслужване. Изисква много персонал - 4-5 човека, и продължително присъствие на екипа в залата, рискова е и за пациента, и за персонала.
Нашата медицинска общност е много добре запозната с това състояние. Мой колега от болница в Барселона, с когото сме работили заедно в “Св. Екатерина”, с този способ спаси свой заразен с коронавируса колега анестезиолог след 12 дни на командно дишане и 6 пъти въртене по корем на 12 часа, много се гордея с него. Това е метод, който при нужда се прилага в нашата клиника от 1993 г. Новото е, че при пациентите с коронавирус на командно дишане се случва по-често.
При настъпване на усложнения има редица критични моменти. Това са респираторен дистрес синдром, остра бъбречна недостатъчност (бъбрекът спира временно да отделя урина ), белодробна тромбоемболия… При продължителен престой в интензивно отделение на механична вентилация може да се развие и сепсис - инфекция с бактерии, но в кръвта. Хората сполучливо го наричат отравяне на кръвта - най-честата причина за фатален край в интензивните отделения по света. Тези състояния са свързани с често споменаваната цитокинна буря - организмът отделя вещества, с които се стреми да се пребори с тежко външно дразнене. Тези субстанции са колкото полезни, толкова и вредни за собствения организъм.
При умерени количества цитокинната “армия” ни защитава. Когато е извънредно мощна, вреди. Налага се цитокините да бъдат отстранени от тялото поради опасност от самоунищожение. В последните години с нови технологии успешно се прилагат методи за извънтелесно очистване на кръвта със специални цитокинни филтри. Поради тежко разгърнала се следоперативна цитокинна буря в нашата клиника преди 2 седмици приложихме метода на 17-годишен пациент. Момчето беше след имплантация на изкуствено сърце поради терминална сърдечна недостатъчност. Очистването на кръвта с цитокинните филтри ни позволи след 7 дни на командно дишане юношата да бъде успешно екстубиран.
- Продължителността на интубирането как влияе по принцип?
- Командното дишане не е лечение. Това е подкрепа или заместване на основна функция на организма. Основната му цел е да даде време да се приложи лечение на пациента. Обикновено веднага след като той може да диша ефективно самостоятелно, се отделя от респиратора. Процесът се нарича отвикване. Поради облекчението, което организмът е получил от машината, нагласява нервната система така, че тя да го приема като част от тялото. Създава се нещо като зависимост, пристрастяване. Затова процесът на отвикване е много труден и продължителен. Отнема приблизително половината до две трети от времето, през което е обдишван пациентът. Това е изкуство.
Нужни са голямо търпение и знание. Правят се серия от тестове, за да се провери способността на човека да диша самостоятелно. Това е особено наложително при продължителните механични вентилации. По световните стандарти за продължителна механична вентилация се приемат над 21 дни на апарат.
Бързам да успокоя, че сме запознати с проблема от 50 г. и сме подготвени за преодоляването му. Написани са много учебници, инженерната мисъл е създала модерни машини за продължителна механична вентилация. Въпреки всичко лекарят си остава най-важен. Затова задължително в стандартите на обучението по анестезиология и интензивно лечение влизат познания за обслужването на пациенти в такива състояние. Минималният срок за получаване на сертификат за самостоятелност в специалността е 4 г., и то при успешно положен изпит. Когато преодолеем усложненията и да подобрим състоянието на пациента, се получават други предизвикателства.
- Какви?
- Тези хора преминават през състояние на критична болест. Определя се като заболяване на периферната нервна система, често свързано със сериозни интензивни грижи. Основните фактори за развитието му са сепсис, многоорганна недостатъчност и продължителна вентилация. Допълнително се стига до слабост на мускулите поради атрофията им. Това затруднява отвикването от респиратора. Понякога се налага отново да учим тези хора да ходят.
Друг момент е силното натоварване на психиката. Пациентите изпадат в състояние на делириум. Те стават неадекватни, силно раздразнителни, понякога агресивни, въобще - трудни за обслужване. Това е естествена реакция в резултат на силното страдание.
Организмът “изключва” съзнателната дейност, която ни различава от животните, и включва инстинктите за самосъхранение. Процесът е преходен и обратим, но затруднява работата ни допълнително и удължава престоя.
В случая делириумът не е свързан с пиянство. Просто за кратко пациентите се държат като психично болни, но се възстановяват без спомен от случилото се. Тези състояния са познати във всички специалности, свързани с тежки интервенции върху човешкото тяло.
- Прогнозите след извеждане от изкуствената вентилация?
- След възстановяване на собственото дишане пациентите се оправят до пълно възстановяване. В зависимост от възрастта и придружаващите заболявания е нужно различно време. Само една малка част остават инвалидизирани с ограничен дихателен ресурс и нарушено качество на живот. Най-често това са хора с предшестващи белодробни страдания, при които продължителната механична вентилация е довела до допълнителна увреда. Все пак трябва да уточним, че при продължителна механична вентилация от всеки 10 пациенти успяват да оцелеят четирима-шестима. Успокоително е, че при сегашната инфекция тежкото протичане е рядко. От интензивно наблюдение се нуждаят приблизително 10-ина на 100 души, лекувани в болница от коронавирусната болест. Все още няма данни при колко от тях се налага продължителна механична вентилация. Обичайно преди бяха 2-4 пациенти на 100 приети в интензивното отделение.
- Може ли да се каже, че вашите интензивни отделения са в относителен “комфорт” сега?
- Подобни изводи са погрешни. Тъй като пандемията е сериозно предизвикателство за всяка здравна система, са мобилизирани най-подготвените структури в страната, елитни болници и персоналът в тях. Поради силната заразност на заболяването обслужването на пациентите се осъществява по специален ред - персоналът е разделен на две, болничните отделения са дублирани.
Това предполага покриването на график и медицинска активност с половината от обичайния личен състав. Сериозно натоварване. В този смисъл ниските нива на заетост в отделенията ни помагат. Дано да остане така, за да издържи персоналът. Това много зависи от нашата отговорност като нация да продължим да се пазим и да пазим близките си от заразяване.
Допълнително достъпът до здравно обслужване се затрудни поради силните ограничения за останалата част от населението. Логично е хората да се страхуват от контакти при цялата неизвестност. Имам чувството, че повечето от нас стискат зъби и не се оплакват, търсят помощ само в краен случай. Това обяснява факта, че в нашата клиника се оперираха пациенти с доста напреднали заболявания или по спешност, разбира се, при всички мерки за недопускане на зараза. Надяваме се да ни разберат - пазим се, защото здрави ще сме по-полезни за обществото.
- В момента вашата специалност повече от всякога е под прожекторите, но ако ни пуснете в “кухнята”, какво ще видим да прави лекар по интензивно лечение в един “обикновен” ден в реанимацията с некоронавирусни пациенти?
- В хода на всяко заболяване може да се достигне до засягане на важни органи - мозъка, сърцето, кръвоносната система, черния дроб, белия дроб, бъбреците. Ако не “работи” който и да е от тях, това определено е фатално за съществуването. Благодарение на натрупаните познания и гения на инженерната мисъл медицината успява да поддържа или да замести работата на затруднените органи.
Когато се наруши или отпадне функцията на някой или повече от тях, пациентът влиза в критично състояние. Животът му не може да продължи, ако не получи помощ отвън. Това е моментът, в който трябва да влезе в интензивното отделение. Тук е нашата роля като специалисти. Има две нива на критичното състояние –“горно”, след което започва самостоятелното функциониране на тялото, и “долно”, след което настъпва фаталният край.
Нашата работа е чрез знания, технически умения и апаратура да поддържаме жизнените функции на пациента между тези две нива. Преведено, означава: да подкрепим или заместим белия дроб - с дихателна машина или устройство за екстракорпорално мембранно окисляване (ЕКМО); подкрепа или заместване на сърцето - с лекарства, интрааортна балонна помпа, изкуствено сърце; вливане на кръвни продукти; заместване на бъбречната функция с хемофилтрация и хемодиализа; подкрепа и протекция на мозъчната функция или да забавим метаболизма с лекарства или чрез сваляне на температурата.
Има и още, но и това дава представа. Нарочно ги изброих сложно, за да се разбере, че критичното състояние на пациента изисква особени умения и знания от лекаря. Това сам човек не може да го направи. Помагат ни сестри, рехабилитатори, санитари. Медицината днес е мултидисциплинарна дейност. И пак трудно може да се направи прогноза за оздравителния процес. С посочените методики и натрупани знания ние имитираме природата на отказалите органи и “купуваме” време. Надеждата е, че като ги оставим на “спокойствие”, ще се съвземат и възстановят.
- В какво е майсторството на специалиста по интензивно лечение?
- Нашата работа е правилно да изтълкуваме“сигналите”, които ни изпраща пациентът, и бавно, методично да отнемем подкрепата на организма до пълна самостоятелност. Това се постига с едно качество - търпение. За целта се налага да чакаме. Да умеем да чакаме, да искаме да чакаме, да трябва да чакаме, да чакаме, да чакаме, чакаме… И в един момент казваме: “Писна ми вече да чакам!?” И тогава знаете ли какво трябва да се направи? Отново трябва да започнете да чакате. Това е в общи линии работата, която трябва да свършим, за да изведем един пациент от критична ситуация. Колко му е? Има-няма 20-25 г. четене и трупане на умения и опит.
