При нас карат най-тежките случаи, често от вратата трябва да интубираме. Въпреки че не сме имали инфекциозна клиника досега, болницата пое 106 пациенти, обидно е да се омаловажават усилията на екипите с максимално натоварване. Това казва проф. Асен Балтов, директор на Университетската многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина "Пирогов". Роден е на 19.IX.1966 г. в столицата. През 1994 г. завършва МУ – София. Специализира ортопедия и травматология в “Пирогов”, където работи до декември 2006 г. До февруари 2013 г. е лекар във ВМА, след което се връща в “Пирогов”. До назначаването му за директор на университетската болница по спешна медицина през февруари 2017 г. е началник на I травматологична клиника. Член е на наши и международни професионални организации. Председател е на Българската ортопедична и травматологична асоциация. Един от най-добрите специалисти в лечението на травмите и заболяванията на рамото.
- Проф. Балтов, “Пирогов” е една от болниците, които имат най-много пациенти с новата коронавирусна инфекция. Какъв опит натрупахте за 7 седмици?
- Към момента през нашата болница са преминали стотици пациенти, които са имали съмнение, че са болни, и 106 пациенти с доказан COVID-19. В това число влизат и 36-имата инфектирани от персонала на “Пирогов”, сред които няма тежки случаи, повечето са безсимптомни или с леко протичане и са под домашна карантина. Наложи се да лекуваме в отделението трима със средно тежки двустранни пневмонии. Прилагат се стандартните за това състояние антибиотични комбинации и кислородна терапия. Засега не се очакват усложнения.
- Броят ли се за усложнения посттравматичните разстройства сред екипите, които работят в реанимациите, и с интубираните пациенти – от болници в Европа и САЩ се цитират истории за брутални емоционални травми върху лекари, депресия, суицидни настроения?
- Няма да изненадам никого, че в “Пирогов” винаги - не само по време на пандемията - се лекуват най-тежките пациенти от цяла България. С такива случаи постоянно са ангажирани реаниматорите, хирурзите, неврохирурзите, травматолозите и като цяло екипите във всички клиники. Опитът е калил колегите.
Предизвикателството сега е по-скоро, че не са свикнали да се пазят от постоянна инфекциозна заплаха, защото по логиката на своята същност “Пирогов” не е била с инфекциозна насоченост. Инстинктът за самосъхранение на колегите се потиска от поставянето на първо място на пациента.
В спешна болница това е особено характерно - екипите действат в дефицит на време и на ръба на възможното да се спаси човек, при което често не мислят за собствения си комфорт и за презастраховки за своето здраве.
По личната ми преценка това обяснява и големия брой на инфектирани колеги – готови са на всичко за пациента и поставят себе си на второ място. Сега се учат да мислят повече за безопасността си и да използват пълноценно предпазните средства.
Логиката е като в самолета – инструкциите са при критична ситуация човек да постави първо своята кислородна маска, за да може да помогне и на други след това, а не всеки да се хвърли незащитен да помага на другите, защото така всички ще излязат от строя и никой няма да се спаси.
Възпитаната с годините психологическа устойчивост за работа в стрес държи колегите в “Пирогов” в пълноценна форма за работа с изключително тежките случаи с интубирани пациенти. Помага им да не рухват психически и да остават мотивирани да продължават усилията за спасяване на всеки човек, колкото и трудно да изглежда състоянието му.
- Върна ли се към предишния си живот пациентът, за когото националният щаб съобщи, че е оздравял след впечатляващите 38 дни на апаратно дишане?
- Той е изчистен от вируса и в този смисъл е здрав, но връщането му към предишния живот не става автоматично. Надяваме се процесът на възстановяване да върви по план и да го изпишем до края на седмицата.
След 38 дни на медикаментозна кома тялото отново се учи да работи по естествените си закони.
Захранваме го постепенно като бебе, рехабилитатори помагат за укрепване на мускулната дейност, следим с изключително внимание всички жизнени показатели да са в норма и отслабеният имунитет да не улесни някаква допълнителна инфекция. Засега възстановяването върви много добре.
- При включването на апаратно дишане проличават ли си прогнозите?
- В реанимацията се борят с максимална решителност за всички пациенти. Не ги делят на хора с по-голям или с по-малък шанс. Грижите са ежеминутни, нямат време да мислят правят ли чудо. В случая то наистина е чудо и дава надежда, че когато има търпение и лечението се провежда по високи стандарти с пълна отдаденост към всеки болен, хората имат шанс да преживеят критичната фаза и да бъдат успешно извадени от интубация. Затова искам да не се допусне натиск от взривоопасно увеличаване на пациентите, което би довело до ограничаване на възможностите на персонала да се справи с много тежки случаи едновременно. Смисълът на медицината е да спасява колкото се може повече животи.
- Има ли признаци за критично увеличаване на болните?
- В момента няма такъв натиск и затова започва да се говори за отминал пик и разхлабване на мерките. Но очаквам след това да се увеличат заразените и съответно тежко боледуващите, които са около 15% от всички. Колкото по-голямо е числото на заразените, толкова повече ще са съответно и 15-те процента, които ще развиват изискваща болнично лечение пневмония. Пресмятането на ръста не е просто по модела нови 100 заразени и 15 тежко болни, защото изчистването от вируса е бавно, често продължава над 20 дни. Затова и числото на лекуващите се рязко превъзхожда оздравяващите. Ясно е какво ще се случи с капацитета на болниците при бързо увеличаване на пациентите “на входа” на клиниките и все така бавното придвижване на лекуваните в посока “изход”, защото нищо не подхранва оптимизма за бързо изчистване на вируса. Към момента в България не се допусна пробив на системата – от близо 300 лекувани в болниците в страната в момента около 40 се нуждаят от апаратна вентилация. Навременните и правилни мерки си казаха думата и разхлабването трябва да става много внимателно и постепенно, за да се разоръжи системата при скокообразно нарастване на заразените. Големият риск при свободно движение е безсимптомното предаване на вируса.
- Как си представяте умното разхлабване в близо 2-милионна София?
- Принципно трябва да се решава, но например семейство с вила извън столицата защо да не може да прекарва някакви периоди от време там без контакти с други хора. Това би дало възможност и да се възползва от естествено укрепване на имунитета от чистия въздух, слънцето, което увеличава синтеза на витамин D, усещане за повече пространствен и психологичен комфорт в продължаващи условия на изолация. Трудно ще е да се измисли универсален модел, но става ясно, че ще живеем дълго с коронавируса и трябва да адаптираме ежедневието си към него. Навлизането на ваксина, която да предпазва и да създаде поне 70% обществен имунитет, ще изисква продължително време. Видя се, че всеки друг модел за ненамеса в контрола на заразяването се провали. Държавите, които налагаха идеята за бързо натрупване на стаден имунитет чрез преболедуване на много хора, бяха изправени пред непосилен натиск върху болничното лечение и претоварване на лекарите. В този смисъл като директор на болница, ангажирана с лечение на COVID-19, съм много огорчен от доц. Мангъров. Неглижирането на работата на колегите прави силно неприятно впечатление. Той едва ли не поставя под съмнение работата на екипите от първа линия, а те наистина дават всичко от себе си, за да е най-добър изходът от лечението на пациентите. Лесно е да говориш отстрани, съвсем друго – по цял ден да работиш облечен със скафандър, в непрекъснат риск от инфекция и да нямаш възможност за контакт със семейството си. Достойното поведение е един инфекционист да лекува пациенти с инфекцията, да е от най-ангажираните с грижата за пациенти, а не да се изказва наляво-надясно.
Прави впечатление също, че Инфекциозна болница не е най-активната в лечението на пациенти с COVID-19, а човек очаква тя да е първа на първата линия. Вместо това в “Пирогов”, който никога не е имал инфекциозна клиника, Бърза помощ докарва най-тежките случаи, хора, които трябва да интубираме буквално от вратата. Никога няма да откажем да приемем пациент, разбира се.
Не говоря от собствено име, аз като ортопед по-рядко съм изложен на тези трудности, въпреки че вече всички лекари трябва да мислим за инфекцията, а като директор на “Пирогов” с оглед на натоварването, което имат реаниматорите, кардиолозите, пулмолозите, специалистите по вътрешни болести, колегите, които извършват предтриаж – оценка на общото състояние и риска за коронавирусна инфекция. Всеки ден идват много хора с реални или с въображаеми симптоми, често това са хора с алергии или хронични белодробни проблеми, които се поддават на хипохондрия, но всеки един е внимателно прегледан.
- Как се извършва триажът?
- Всеки ден по спешност, за преглед или за приемане за лечение идват средно 250 души. По преценка на колегите от триажа 20-25% от оплакванията са продиктувани от хипохондрия - страх, че са заразени, който ги подтиква да отдават прекомерно значение на едно или друго състояние. Независимо от това всички минават на предварителен триаж, изнесен в специално приемно пред болницата. Следи се телесната температура, преценява се общото състояние, изслушват се оплакванията. Ако възникне дори и малко съмнение, че са с вируса, се насочват към двата фургона пред “Пирогов”, където им се правят първоначално бързи тестове, по преценка рентгенова снимка, а когато има клинични данни за интерстициална пневмония или други промени в белия дроб, задължително се назначава скенер. При по-сериозни оплаквания се предлага на пациентите да бъдат настанени в карантинното отделение, на останалите се дават насоки за домашно лечение. С разширяването на лабораторията, която създадохме, ще правим в първите 24 часа и генетичното PCR тестуване на всички постъпващи за лечение, за да се избегне риск от безсимптомно разпространяване на вируса. Очакваме това да увеличи сигурността както за пациентите, така и за персонала, защото бързото тестуване не дава необходимата надеждност на резултата и по принцип не е метод, който хваща ранните фази на инфекцията преди образуване на антитела. С разширяването на епидемията в обществото след време може бързите тестове да са по-полезни, защото ще потвърждават евентуално изкарана инфекция. Към момента това са може би 5-7%, но до 1-2 месеца вероятно ще са около 20%.
- А при спешните случаи какъв ще е подходът?
- Създали сме организация и за контрол на риска при спешно лечение. Създаваме буферни карантинни звена, в които настаняваме тези пациенти до излизането на резултатите от генетичното тестуване. Едва след това отрицателните ще се превеждат при останалите лекувани пациенти в съответната клиника.
- Изпитвате ли затруднения с тестове, апаратура, предпазни средства?
- Не. Такава мобилизация на доброто не съм виждал в досегашната си практика. Осигурени сме с необходимите консумативи и апаратура, екипите са защитени. Искам специално да благодаря на правителството и щаба за създадената организация и осигуряването на производства, които да гарантират надеждност на терапиите и безопасност за персонала, както и на всички дарители, че направиха възможно да се грижим по най-добрия начин за пациентите. Чувствам се горд, че медицинските екипи се оказват на висотата на професията, и да им благодаря, както и на доброволците в болницата ни и на всички, които са с нас срещу вируса – МВР, РЗИ, жандармерията и всички структури, които полагат усилия да намалим риска от драматично разпространение на заразата.
