Възможни са обаче и двата сценария - да стане сезонен или да се самоограничи като предишните два
Тестването на пул от много проби хваща само силно положителните
Вирусите са перфектният паразит, дори има хипотеза, че са форма на управление на нашите гени
Това казва в интервю за в. "24 часа" проф. Златко Кълвачев, дмн, началник на Вирусологичната лаборатория в МБАЛ “Надежда”. Завършил е Медицинския университет в София през 1980 г. Има 2 специалности - вирусология и микробиология. Специализирал е в Русия, Финландия, САЩ, Индия и др. Автор е на над 120 научни публикации, монографии и медицински помагала, 20 рационализации и изобретения. Бил е ръководител на високоспециализирани лаборатории в Каракас, Венецуела, и в Националния център по заразни и паразитни болести. От 2011 до 2015 г. е началник на Центъра за диагностика и анализ на вируси и вирози във ВМА. Бил е и шеф и на вирусологията в “Софиямед”.
- Проф. Кълвачев, защо новият коронавирус се предава лесно – съобщава се, че всеки заразен го разпространява поне на трима?
- Защото основен път за предаване е въздушно-капковият. Вирусът попада директно в дихателната система, което го прави силно контагиозен. Това е и причината за необходимостта от спазване на дистанция. За разлика от инфекциите, предавани по кръвен път, контролът върху тези е значително по-труден. Когато с времето огромна част от хората вече ще са осъществили контакта с вируса, ще се изгради и колективният имунитет.
Смисълът на изолирането е това да не се случи като взрив и болниците да бъдат едновременно блокирани.
- Колко време ще е необходимо за изграждане на обществен имунитет?
- Едва ли може да се отговори точно, но със сигурност са необходими месеци. По-интересно е за колко време ще се постигне достатъчно голяма имунна прослойка, която да доведе до ограничаване и прекратяване на инфекцията. В едни случаи и 60% естествено придобили имунитет са достатъчни, в други може и 80% да не постигнат очаквания ефект. Зависи не само от вируса, а и от гъстотата на населението например – в планински държави с малко население и 50% може да изпълнят условията за прекратяване на разпространението.
- Вирусолозите как се пазите от вируса?
- В ежедневието си се пазим както и не-вирусолозите, спазваме общите правила - дистанция, мием си ръцете, носим маски. На работното си място обаче правилата са различни, много по-строги: използваме повече предпазни средства (шлемове, шапки, ръкавици, цели костюми). Когато вземаме проби за изследване, трябва да се опазим от евентуално заразяване. Когато обработваме тези проби, допълнително внимаваме да не разнесем заразата – използваме специални лабораторни боксове, контейнери с дезинфектанти за отработените материали и т.н. Много е важно да се спазват специфичните правила за работа с вируси, защото има различни рискови моменти. Например центрофугирането е аерозол-генерираща манипулация. След работа лабораторията се обеззаразява чрез обработка с дезинфектанти и се облъчва с ултравиолетови лампи. Работи и специална вентилационна система със съответни филтри, които задържат дори малките вирусни частици, за да не излиза нищо от лабораторията.
- Може ли да оцелее вирусът по използваните при тестирането медицински материали?
- Може, ако не се спазят процедурите за унищожаване на всички материали и консумативи, участвали в изследването – тампони, епруветки, типчета, ръкавици и всички други, както и дезинфекция на апаратурата. По принцип инфекциозните материали се унищожават с висока температура – автоклав, екарисаж.
- В големите магазини и дрогериите стоките са достъпни за пипане от всеки, трябва ли да карантинираме покупки до изтичане на срока, в който вирусът би могъл да оцелее върху съответната опаковка?
- Вирусът “преживява” за различно време върху различни повърхности. Дали ще се съхрани жизнен за часове, или ден-два, зависи от много неща – каква е опаковката (стъклена или хартиена), изложена ли е на слънчева светлина, или е на тъмно, как е станала контаминацията – някой е пипнал продукта или се е изкашлял върху него. Неслучайно в магазините, за които говорите, се влиза с маски и на входа ви предлагат дезинфектант за ръцете.
- А плодовете, зеленчуците, салатите?
- Плодовете и зеленчуците трябва добре да се измиват, ако е необходимо, и да се обелят.
Когато някой се страхува много, не пречи измиване със сапун или обтриване с алкохол. При салатките – измийте ги на течаща вода по-продължително, след което ги подсушете с домашна центрофуга, мисля, че това ще свърши работа.
- Може ли вирусът да живее и във водата за пиене и миене?
- Водата се контролира по множество показатели във всеки момент и би следвало да е безопасна. Често прилаган метод за обеззаразяване е хлорирането. Доказано унищожава вируса, но при по-голяма концентрация пък не е безопасен за здравето – най-малкото дразни стомаха, алергизира и др. Вирус във вода не “живее”, живее в клетката, и ако заразени клетки попаднат във водата за миене и/или пиене, тя става опасна. В биофилм би могъл да живее с дни. За известните ни от предишните взривове коронавируси се знае, че са откривани в канализационните води, може да допуснем, че и сега е така.
- Кои от терапиите, които се опитват, изглеждат обещаващи?
- Да, думата е “опитват”, защото засега нямаме утвърдена ефективна схема за лечение. Използват се различни комбинации от противовирусни препарати + медикаменти, използвани за лечение на невирусни инфекции (антибактериални и антипаразитни лекарства) + имуномодулатори. По принцип антибиотиците не действат на вируси, но са описани и парадоксални ефекти, в случая с азитромицина, хлорохина и др.
- Възможно ли е?
- Не е невероятно – известни са данни и за други вируси, които се повлияват парадоксално от флуорохинолони, някои производни на хлорохина и др. Трудно е да се обяснят механизмите на действие, но сега по-важното е, че действат. Въздействието върху вирусите се осъществява на различни етапи от тяхната репликация. Ако имаме препарат, който блокира рецепторите за навлизане на вируса в клетката, би било идеално. Това всъщност е първата възможност за блокиране на вируса. Друга опция е да се блокират вирус-специфични ензими, отговорни за синтеза на генетичния им материал (в случая РНК), и/или различни белтъци. Сега се използват известни инхибитори на РНК зависимата полимераза или протеази, които са с доказана ефективност при други вирусни инфекции, напр. ебола, СПИН и др. Механизмите на действие на тези антивирали са известни: блокирането на РНК полимеразата води до невъзможност да се “навържат” един за друг нуклеотидите, изграждащи нуклеотидната верига. Случаят с протеазните инхибитори е по-хитър: вирусните белтъци обикновено не се синтезират поотделно, а се синтезира един голям белтък прекурсор, който след това се“нарязва” на по-малки чрез ензима протеаза. Блокирането на този ензим лишава вируса от възможността да създаде жизнено поколение. Терапията цели ензимът да се блокира и така да се спре репликацията на вируса.
- От нула ли започва търсенето на терапии?
- От нулата започва по-скоро тестването на схемите и подходите при този вирус. Все пак с него се “запознахме” преди 3 месеца, сега се опознаваме. Вярвам, че усилията на медици и фармаколози от цял свят ще дадат резултат - ефективна схема, която да се използва при различна тежест на инфекцията.
- Оптимизъм за ваксина?
- Закъде сме без оптимизъм! Ваксина ще има, за момента са разработени поне 10, някои вече се изпитват клинично. И тук започва реализмът – необходимо е достатъчно време за доказване на безопасност, ефективност, лицензиране, серийно производство. Ще е нужна около година, и то при благоприятно развитие на процесите.
- Защо оздравяването е бавно?
- Оздравяването зависи от степента на увреждане. Един млад човек без придружаващи заболявания може и да не разбере, че е инфектиран. Друг, със съпътстващи заболявания, на когото само вирусната инфекция му липсва, ще се възстановява продължително. Да си кажем и друго – ние не сме напълно наясно с патогенезата на тази инфекция и оттам не знаем къде точно да насочим основните усилия за противодействие.
- Ако се потвърдят съобщенията, че невинаги боледувалите имат антитела?
- Ако доказано заразен не образува антитела, това означава, че ще продължава да излъчва вирус и не се знае кога той може да обърне клиничната картина и инфекцията да се върне като регресия при същия човек. Но според мен има и други възможности, например ограничените възможности на тестовете за улавяне на специфични антитела, имам предвид фалшиво негативните резултати. И още – наличието на антитела не означава обезателно, че те са функционално годни да неутрализират вируса. Не е ясно и колко дълго ще се задържат антитела в организма – месеци, години?
- Вирусният товар – колко вируса си поел за начало, подсказва ли колко тежко ще боледуваш?
- Със сигурност има значение, обаче засега не ми е известно някой тест да мери коронавирусния товар. Сега ние измерваме вируса в обществото, колко души са заразени, кои го излъчват в процеса на лечение и докога. Време е да започнем меренето на вируса количествено в отделния човек, т.е. вирусния товар (viral load). Така ще научим повече за патогенезата и клиниката, ще си отговорим и на въпроса какво количество вирус е необходимо, за да има клинична проява. За други вируси се знае, че до едно определено количество те нямат клинично значение. Измервайки вируса в клетката, ние ще “надникнем” и в отношенията вирус-клетка – фундаментален проблем във вирусологията, все още ненапълно изяснен. Всъщност не се сещам за друг вирус, при който да липсва количествен тест – мерене на брой вируси в единица обем.
- Колко прецизно е изследването на пул?
- Пуловете имат своето значение и методът е известен отдавна. В този случай обаче “заиграването” с пуловете ще ни изиграе лоша шега. Смесването (пулиране) на 10-20 материала за изследване ще доведе до 10-20-кратно разреждане на изходния материал и вероятността да се “изпуснат” слабо положителните проби става реална. Въпреки теоретичната постановка, че PCR-ът може да “улови” 1 вирус, в практиката всеки PCR тест си има праг на детекция, например 10 вирусни копия. Ако в изследвания материал този брой копия е наличен, нали се сещате какво ще стане при 10-кратно, дори при 2-кратно разреждане.
- С две разбираеми думи?
- Висок ефект - ниска ефективност. В крайна сметка ще излъжем себе си. Ще отчетем милион изследвани, но реално заразените ще си останат скрити. Колкото и да желаем, няма да надхитрим вирусите – те със сигурност са по-умни от вирусолозите. Това го виждам ежедневно, откакто се занимавам с вирусология, вече 40 г. Друго, което ме удивява, е, лекотата, с която различни специалисти обсъждат специфични аспекти на вирусната диагностика, терапия, епидемиология. А да правиш прогноза в хода на нова вирусна епидемия, си е направо за завиждане...
- С преминаването през все повече хора вирусът ще става ли по-сговорчив към човека, по-лесен за изкарване?
- Времето ще покаже. Донякъде е успокоително, че този вирус е относително стабилен генетично – засега са известни само два варианта – S и L. За сравнение, при грипния А вирус са известни 144 варианта. Интересно е, че вариантът L е по-разпространен (приблизително 70%) и по-агресивен от варианта S (приблизително 30%), но с разпространението му сред човешката популация изглежда, че силният селективен натиск върху него води до намаляване на честотата му. От друга страна, типът S, който е еволюционно по-стар и по-малко агресивен, може да увеличи относителната си честота поради относително по-слабото селективно налягане. Да кажа и това, че оттук нататък има два хипотетични варианта: SARS-CoV-2 да продължи да присъства сред хората, като се активира сезонно подобно на грипната инфекция, или постепенно да се самоограничи подобно на предишните два вируса, причинители на епидемиите от 2002-2003 и 2012-2015 г. Ще видим...
- Какво мислите за определението на ваш колега в САЩ, че вирусите са добре организирани паразити?
- Те не са просто “добре организирани паразити”, те са съвършените паразити. При положение че вирусите не притежават рибозоми (необходим компонент за синтез на белтъци) и система за генериране на собствена енергия, те принуждават клетката да ги възпроизвежда под техен контрол - това си е паразитизъм отвсякъде, но според нашите, човешки, разбирания. Ами ако става дума за някаква особена “форма” на общуване с нашите клетки? Някои отдавна разсъждават по темата... Истината е, че вирусологията е наука едва на 130 години, т.е. има още мнооого да се учим!
- Вашата лаборатория изследва родилки и новородени, има ли заразени?
- Изследваме всички, преди да бъдат приети в стационара на болницата; досега не се е налагало да изследваме новородени. Изследванията се правят с цел минимизиране на възможността за допускане на инфекцията в болницата, дано успеем. Що се отнася до съобщенията за инфекции при новородените, засега липсват доказателства за вертикалното предаване на вируса от майката на плода.
