Докато лекари могат да налагат вето как касата да контролира лекари, резултат няма да има, казва шефът на здравната каса.
Още акценти от интервюто
При очните болести доказано се лъже, искаме пилотно да вкараме контрол чрез запис на операцията
Това,че всяка година даваме по 500 млн. лв. повече, в никакъв случай не означава,че се подобряват нещата.Само започваме да храним поредната купчина бетон и тухли
- Д-р Дечев, дни преди да приключи мандатът ви като шеф на здравната каса, каква е равносметката за него?
- Смятам, че генералната цел, а именно 2019 г. да бъде първата в историята на касата, в която тя ще завърши по абсолютно всички пера от бюджета си без дефицит, е постигната. Това се случи благодарение на работата на целия екип на касата, специално на централно управление.
Другото, което поех като ангажимент, беше да се въведе промяна в дейностите, които бяха най-рискови от финансова гледна точка за касата. Те са основно в областта на лекарствената политика, където беше въведен механизъм за възстановяване на преразхода. Отстрани може да не изглежда толкова сериозен този успех, но за да постигнеш договореност с абсолютно всички участници на пазара, а те са над 170 производители, се изисква действително екип в касата, който да знае за какво работи и как да го постигне. Въвеждането на този механизъм заедно с отстъпките, въведени през 2017 г., спестиха за тази година около 266 млн. лв., които иначе обществото би платило. Затова всякакви опити за промяна на този механизъм и за връщане на стари принципи на работа, които носеха огромни финансови загуби, е недалновидна политика и не би трябвало да получи подкрепа от парламента и Министерството на здравеопазването.
- Какво визирате?
- Че определени фармакомпании, които са получили одобрение на други места за действията си, правят предложения през 2020 г. механизмът да отпадне. Това тече като кореспонденция между нас и фармасектора. Пожелавам на човека, който ще бъде на този стол, да не отстъпва, а да продължи този начин на работа, защото той доказа, че е ефективен за обществото, носейки финансови облаги, без да се нарушават достъпът до лекарства и качеството на лечение.
- Какво още свършихте?
- В областта на контрола се постигна немалко и тенденцията трябва да продължи. Поех ангажимент потребителят на системата да бъде включен в контрола, подавайки му информация за дейностите, които касата е заплатила за него. През октомври бяхме подготвили такъв проект, който работи по-малко от месец, но го спряхме, защото “будни” граждани изразиха мнение, че се нарушава информация, свързана с достъпа до личните данни. Това е коригирано и предполагам, че още през март ще бъде факт. Принципът на действие при него е всеки един здравноосигурен български гражданин да може лесно и бързо да провери какво НЗОК е заплатила за лечението му и ако види несъответствие, да подаде сигнал, на базата на който ще се правят проверки.
Опитах се да включим и клиницисти, които да участват като ефективен контрол в касата, но много малко от тях приеха да съдействат. Говоря за обективен, а не за формален контрол по простата причина, че самото съсловие в лицето на част от неговото ръководство не приема с позитиви публичното обявяване на негативни явления и действия. Според тях те водят до уронване на престижа на лекаря. На тази част от ръководството искам да кажа, че авторитетът на съсловието не се гради чрез декларации, а чрез заемане на обективна и ясна позиция тогава, когато има негативни явления в това съсловие. Само тогава авторитетът на другите, които не правят такива действия, би се повишил.
- Как участват клиницистите?
- Клиницистите ги привличаме като експерти, защото в касата няма такъв експертен потенциал - на ниво конкретна медицинска специалност да може да даде обективна оценка дали това, което е отчетено при нас като дейност, отговаря на критерии за качество и обективност, т.е. дали отчетеното е направено наистина. Клиницистите, които приеха да съдействат обаче, с чистата съвест, че ще бъдат анатемосани от част от съсловието, мога да ги събера на едната си ръка. Всички други не желаят или дават академични отговори.
В тази област действително трябва да се работи и да се разбере, че ситуацията в отделни лечебни заведения е много тревожна относно достоверността на дейности, които отчитат - доколко и в какъв обем са извършени и много важно нещо, на което не се набляга - дали специалистите и болниците, които отчитат тези дейности, имат квалификацията за това.
В областта на контрола действително има още много какво да се направи, но пътят, по който сме поели, е правилният. Докато обект на преговори за това как касата да контролира изпълнителите обаче и решението дали да се приложи определен контролиращ механизъм трябва да зависи от потвърждение на лекарския съюз, както е сега, резултат в контрола няма да има.
Конкретен пример за това са очните заболявания. Искаме пилотно да вкараме обективен контрол в тази специалност, защото там доказано се лъже. Той ще става чрез запис на операцията, който генерира QR код. В него освен самия запис се виждат денят и часът, когато е извършена. Това ще спре практиката на лекарите гастрольори, които ходят в събота и неделя в определени частни болници, правят по 20 операции, а след това болницата ги отчита като извършени между понеделник и петък с подписи на лекари, които не са ги направили.
Вторият проблем, за който казвам, че масово се лъже в тази специалност, е, че често при операция на катаракта лекарите пишат, че тя има усложнение, което преминава в друга, много по-скъпа пътека. Доказаното лъжене е от водещ офталмолог, при когото е доказано, че за над 800 операции отчита усложнения, които на практика не съществуват, а реакцията на министерството спрямо същия този лекар бе да го назначат на водеща експертна позиция.
С решението ни за въвеждането на записи при всички операции, включително и за катаракта обаче, лекарският съюз не се съгласи и отидоха в здравното министерство. Там решиха, че новото изискване ще влезе от 1 май, но при определени заболявания, които ще решат допълнително, и е много вероятно да изключат операциите на катаракта. А те са 53% от общите разходи на касата за очни заболявания, които за година са над 30 млн. лв. Съгласни са обаче да се въведе за по-сложните операции, които са 9% от разходите.
- За какво не ви стигна времето?
- Бях поел ангажимент да предприемем действия в областта на заплащането на разходи за лечение на български граждани в чужбина. Идеята ми беше да се въведе политика, с която, когато се гарантира качеството на изпълнение, да се канят специалисти тук или да се сформират екипи, така че дейностите и лечението да се извършват в България, а не хората да ходят в чужбина. Частично това е постигнато. Определени области като ортопедията и ендоваскуларното лечение влязоха в контакт с екипи в чужбина и тази практика се ползва. Нормативно обаче не сме изчистили процедурата, за да задейства в пълен обем. Постигнахме обаче успехи в договарянето за медицинските изделия и диетичните храни и провеждането на тези процедури няма да стои като задача за тази година за човека, който ще дойде на поста. Той обаче може да работи за въвеждане на промени в нормативната уредба, гарантиращаисъпоставимост на цените на медицинските изделия у нас и в чужбина.
Продължавам да съм на мнението, че една такава система монополист, каквато е касата в момента, не може да стои на същото организационно равнище, каквото преди 20 г. През това време демографската ситуация се е променила. Очевидно няма нужда от такъв голям брой каси, те трябва да се редуцират, което ще доведе до много позитиви както в организационно отношение и главно в областта на контрола, така и във финансов аспект.
Друго, което не се случи, не по наша вина, беше, че и през този период не се въведе единна информационна система, а тя е в основата на това да градиш ефективен контрол.
- Колко много са болниците и какво е необходимо, за да заработи националната здравна карта, която ще отсее ненужните?
- Че болниците са много, е факт. От една страна, това, че постоянно се разкриват нови, означава, че при определена организация на работа този бизнес не е задължително губещ и някой има интерес от него. От друга страна, кадровото и финансовото състояние на общинските и повечето държавни болници става все по-тревожно. Всяко едно разкриване на нова болница води до проблеми за съществуващите - изчерпва се кадровият им ресурс, а освен това ежегодното повишаване на бюджета на касата не се усеща, защото донякъде се изяжда от тези новопоявили се играчи. Без да прехвърлям топката на други места, това разкриване се прави съвсем осъзнато и не може да се обвинява някой друг.
Когато искаме да подсигурим по-добро финансиране на съществуващите болници, това трябва да бъде обвързано със съвсем нов модел на организацията им, т.е. там, където има възможност, да се окрупнят. Има много места, където съществуването на дадена болница не е адекватно на населението и на потребностите му, защото сегашната структура е наследена отпреди 40 г., а досега са се променили броят на населението, възрастовата и здравната му характеристика и т.н. Затова при наличие на инвестиционен интерес, обвързан с финансиране от НЗОК, той трябва да бъде разрешаван само за региони с недостатъчност на тези дейности.
Липсата на действия за реформи промени основната цел на здравната каса, която вместо да се грижи за потребителите на системата, се превърна в система, която издържа болниците. И когато това се случва на база брой отчетени пациенти и вид дейност, естествено, че колкото повече отчетеш, толкова повече приходи ще имаш.
Като брой ръстът на хоспитализираните здравноосигурени лица не е голям. Те са около 1,1 млн. Голям е броят пъти, по които те са приемани в болница. Ако преди 20 г. всяко хоспитализирано лице е било приемано средно по 1,1 пъти, сега превишават 2 пъти. Сред тях има единични пациенти, които са приемани по 40 и повече пъти, но огромният ръст е при пациенти, приемани между 8 и 12 пъти в годината. Там говорим за десетки хиляди души.
До момента, до който системата не се оглави от човек, който има ясна визия, съвпадаща с посоката на дадената политическа сила, това няма да бъде решено. Това, че всяка година даваме по 500 млн. лв. повече, в никакъв случай не означава, че се подобряват нещата. Само започваме да храним поредната купчина бетон и тухли.
- Едно от честите ви възражения към управляващите беше, че непрекъснато възлагат нови дейности на НЗОК, без да се осигурява финансиране. Чуха ли ви?
- Прехвърлянето на проблеми, които са в обсега на друг, се оказа недалновиден подход. Само за 2019 г. ни се прехвърлиха 8 нови дейности, част от тях противозаконно според мен, защото са извън обхвата на задължителното осигуряване, които до момента бяха в обсега на задълженията на МЗ. От 2012 г. пък са прехвърлени над 18 дейности. Последното недалновидно решение беше да се прехвърли осигуряването на помощните средства.
- Ще успее ли касата организационно и финансово да се справи с тази дейност?
- Проблемът не е толкова финансов. Дали едно министерство ще ги плаща тези 50 млн. лв., или касата, няма никакво значение, защото целта на помощното средство е да адаптира дадения потребител към ситуацията, в която живее – по-лесно да се придвижи, контактува и осъществява връзка с някого. В момента нуждаещият се получава целева помощ и с нея избира конкретното нещо, което за него би било по-добре. За един човек една патерица ще е по-добра, за друг - друга. Този механизъм е много по-правилен и олекотен. Иначе проблемите,които ще се създадат, са огромни.
Когато прехвърлят дейността в касата, по закон тя трябва да проведе процедура по ЗОП за всяко едно средство и накрая печели само един, т.е. касата провежда процедура за патерица например и печели едната патерица, която за един пациент ще бъде добре, но за друг - не, и вторият ще бъде ощетен и недоволен. Освен това печели само една фирма и тези, които използват помощни средства на друга фирма, няма да има кой да им прави поддръжката, ако те не са се класирали.
Другият проблем е, че огромна част, около 1/3 от тези помощни средства, не са регистрирани като такива и касата няма право да ги договаря, т.е. ще отпаднат.
- На изпроводяк осветлихте проблем с драстично разминаване на цените, на които частни и държавни болници купуват онколекарства. Основният упрек към вас беше, че при добър контрол той е трябвало да се установи и отстрани.
- Дадох този пример за това как едно недалновидно политическо решение се отразява върху цялата система. Не мога да информирам за неща, които са в рамките на закона. Всички цени, на които е продавано това лекарство, са в рамките на цената, определена от министъра на здравеопазването, въпреки че се втълпи на хората, че високата цена се определя от производителя. Не, цената се актуализира на всеки 6 месеца и се подписва от здравния министър на база на предложението, което му дава съветът по цени и реимбурсиране. Освен това по закон той получава информация на каква цена производителят продава лекарство на търговеца на едро и съответно - той на болницата.
Отчитам осъществилия се електронен търг като положителен ефект от този казус, защото се видя, че може да се проведе в кратки срокове. Това, което не казват обаче, е, че на база на търга е постигната цена, с около 40% по-ниска от най-ниската, която аз обявих. Ако упреците към мен бяха, че изнасяйки ниската цена, това била цена на продукти с изтекъл срок на годност, как ще обяснят тази с 40% по-ниска от най-ниската сега?
Когато се разгоря скандалът, беше обявено, че още следващата седмица се вкарват предложения за промени, така че и частните болници да започнат да провеждат обществени поръчки. Къде са? Въпреки електронния търг държавните и общинските болници пак ще правят обществени поръчки, а другите – не.
- Колко още пробойни установихте?
- Пробойни има много. Огромният проблем на системата обаче е бездействието. Без да влагам ирония или обида, но когато системата се ръководи от специалист по нищоправене, резултатите са такива. Не може 3 г. да внушаваш на цялото общество, че правиш нещо, а всъщност само да отлагаш срокове. Животът понякога те поставя в условия, в които не можеш да го правиш, както е сега с прословутия вирус. Това, че ще заметем проблема под масата, няма да реши факта, че системата е обезоръжена. Тя няма медицински стандарти, фармакотерапевтични ръководства, национална информационна система. Няма на какво да се стъпи, за да се предприемат по-сериозни действия.
- Предлагахте редките болести да се изведат в национална програма с гарантирано финансиране от държавата? Какво се случи с тази ваша идея?
- Това е друга тема, по която не искат да ни чуят. Редките болести са ангажимент на държавата, не на даден обществен фонд. Решаването им през т. нар. национални програми е европейски принцип, защото те трудно могат да се вкарат в механизъм за отстъпки, понижаване на цени, предсказуемост на разходи и т.н.
Като вариант Б, за да не са в национални програми, предложихме отделянето на тези медикаменти в отделна група. В момента са три групите на лекарствата, ние предложихме четвърта, в която влизат редките болести и застрашени евтини лекарства за базова терапия, главно за онкология. За да бъдат защитени, ги вкарахме в отделна група, при която не се прилага механизмът за отстъпки. За съжаление, между двете четения на бюджета това предложение отпадна.
- По ваше предложение комисиите за лечение в чужбина за деца и възрастни се прехвърлиха на едно място – в касата. Близо година вече работи новата дирекция. Какво се случва?
- Мисля, че откакто тази дейност е в касата, проблемните поводи, които се изнасят в медиите, значително намаляха и липсват. Главното постижение тук е, че се подсигури по-адекватен и по-бърз достъп до лечение, което не може да се извърши тук. Това, което не сме постигнали, но тук задължително трябва да се намеси политическата класа, е изравняване на цените за лечение на български граждани в чужбина с тези на самите граждани на тази страна. Българинът плаща значително по-висока цена в Германия например, отколкото германецът там, въпреки че са с една и съща диагноза и се лекуват в една и съща болница. Предложил съм официално в парламента тези, които имат евродепутати, да повдигнат въпроса на ниво Еврокомисия.
- През последния месец решение на ВАС отмени рамковия договор от 2016 г. Има ли достатъчен финансов ресурс здравната каса, ако болниците тръгнат да си търсят парите?
- Всяко влязло в сила решение на съда се изпълнява от касата. До момента по този начин са заплатените суми за надлимитна дейност на стойност около 5 млн. лв. Сред тях има искове на болници с много малки суми - 10-15 хил. лв. Най-големият иск, за който има решение и е изплатен, е за около 1 млн. лв. Заведени са дела за около 55 млн. лв., но за тях все още няма решение. Иначе общият размер на влязлата в системата дейност, отчетена като надлимитна за 2016-2018 г., е за 155 млн. лв.
- Директорският пост в НЗОК е един от най-проветривите. Вие също не искате да продължите. Защо?
- Това е нещо напълно естествено. Бил съм на оперативна работа в касата 2004-2005 г. и виждам, че обемът и тежестта на работата тук за тези 15 г. е нараснала неимоверно. С това постоянно прехвърляне на дейности, които са били към министерството или към други звена в системата, задълженията и отговорностите са нараснали в пъти. Според мен това е причината да няма масово кандидати за тази работа.
Освен това резултатът ви зависи от такива звена, които няма как да ги принудите да работят във ваша полза. И човек си казва: Искам да направя нещо, те ме спират. Както и сега. Публично видно е, че с министерството имаме различни визии, което не го приемам като прецедент. Управляващите са преценили , че визията на този екип в МЗ трябва да се подкрепи политически, и това е ситуацията. Другият се оттегля.
- Какво следва след 12 март, когато изтича мандатът ви?
- Пенсиониране. (Смее се.)
Визитка:
Роден на 21 март 1955 г. в Казанлък
Завършил отоларингология в МУ - София
Преминал курсове по “Основи на болничното лечение”, “Анализ, прогнозиране и управление на болничния капацитет”, “Болнични информационни системи”, “Здравна политика и обществени комуникации” и др.
От 2001 до 2004 г. заема ръководни постове в НЗОК и “Софарма”
От 2008 до 2015 г. е директор на УМБАЛ “Св. Иван Рилски”. Поема поста повторно през 2017 г.
Шеф на НЗОК от юли 2018 г.
