Намалената физическа активност, консумацията на повече и по-мазна храна, по-дългото заседяване около масата по празниците увеличава риска до 30% през зимата, казва началникът на Клиниката по нервни болести в Университетска Първа МБАЛ „Св. Йоан Кръстител" - София.
Проф. д-р Димитър Масларов дмн е началник на Клиника по нервни болести в Университетска Първа МБАЛ „Св. Йоан Кръстител“ - София. Автор и съавтор е на 370 научни труда, от които 180 са публикувани в специализирани списания и сборници. Автор и съавтор е на 44 учебници, ръководства и учебни помагала. Има повече от 2100 цитирания. Член е на постоянния Експертен съвет към Националния консултант по неврология. Член е на 8 чуждестранни и 10 български научни, творчески и професионални организации.
- Проф. Масларов, 29 октомври е световният ден на инсулта. Колко човека годишно получават инсулт в България? Колко от тях са исхемични и колко - хеморагични?
- Според статистиката, всяка минута един човек в Европейския съюз получава инсулт. Този инсулт може да бъде смъртоносен или инвалидизиращ, което води до промяна в живота не само на пациента, но и на неговите близки.
А последствията от инсулта са не само здравословни, а също социални и финансови.
За първи път през 2011г. Световната организация по мозъчни инсулти (WSO) обяви 29 октомври за ден на това заболяване. Идеята на това решение беше от една страна да се обяви през обществеността в целия свят социалната значимост на това заболяване., а от друга - да се обединят усилията на невролозите и колегите от други медицински специалности за бързи и решителни действия за подобряване на медицинската помощ в профилактиката, диагностиката, лечението и рехабилитацията на пациентите с мозъчен инсулт.
Броят на исхемичните инсулти в България се движи около 50 000 - 52 000 случая годишно. За последните две години - 2019г. и 2020г по данни на НЗОК намаля отчетения брой исхемични инсулти - около 40 000 случая, които са били лекувани в болнични заведения.
Причината за това, ни се иска да вярваме, че е намалял броят им в страната, но трябва да се отчете и факта, че в условията на пандемията от COVID-19 голяма част от хората се страхуваха да се консултират с лекар и да посещават болнични заведения. Отново от тази база данни в болнични заведения са постъпили за лечение около 3000 пациенти с хеморагични инсулти (паренхимни и субарахноидни мозъчни кръвоизливи).
- Кои са рисковите фактори за инсулт, върху които не можем да влияем и тези, върху които можем?
- Това са доста всеобхватни теми. Първичната профилактика на мозъчносъдовите заболявания включва профилактика на атеросклерозата въобще, защото тя е основен рисков фактор, когато говорим за обструкция на големи и малки артериални съдове.
Рисковите фактори за атеросклероза са аналогични, както и за исхемичен мозъчен инсулт. Те се делят на две големи групи, едната група са немодифицируемите, тоест тези, върху които ние не можем да упражним някакво съществено влияние.
Това са: възраст, пол и генетична предиспозиция.
Другата групата са т. нар. модифицируеми рискови фактори. Те от своя страна също могат да бъдат разделени на две групи – едната група са тези с доказано въздействие и са наречени добре документирани. На първо място тук е артериалната хипертония, следвана от захарния диабет, ритъмните нарушения на сърцето или т. нар. предсърдно мъждене, нарушенията в липидния статус (т. нар. дислипидемии), затлъстяването, тютюнопушенето, нерационалното хранене, намалената физическа активност.
Друга група са факторите, които сме нарекли по-малко документирани и всъщност при комбинация от няколко, също имат голяма относителна тежест за възникването на исхемичните нарушения на мозъчното кръвообращение. Към тях се причисляват: метаболитен синдром, злоупотреба с алкохол, хиперхомоцистеинемия, повишени нива на пикочната киселина, злоупотреба с някои лекарства, промени в коагулационния статус на кръвта, дълговременна и неконтролирана употреба на орални контрацептиви, тежка мигрена, обструктивна сънна апнея, депресия, перфекционизъм и др.
Обструктивната сънна апнея напоследък заема все по-съществено място сред коментарите за рисков фактор и се очаква тя да премине от групата на не толкова добре документираните към добре документираните рискови фактори. Доказано е, че има голямо значение това, че през някаква част от нощта при тези хора кръвта не се обогатява с кислород достатъчно. Това оказва влияние върху коагулационните й качества и върху насищането с кислород на невроните, а те имат нужда от две неща – кислород и глюкоза, доставяни с циркулиращата кръв.
Когато кислородът и глюкозата не са в достатъчно количество, а там и няма депа, в които да се складират, невроните започват да страдат. Ако описаното по-горе се насложи към нормалното „сгъстяване“ на кръвта през нощта, което се дължи на нормални физиологични процеси, то рискът от развитие на т. нар. тромботичен инсулт значително нараства. В тази връзка през последните години се отдели една група инсулти, наречена „инсулти при събуждане“, при които ние имаме по-малко възможности за провеждане на специфичното лечение – венозна тромболиза.
Причината е, че не е ясен началният час на поява на симптоматиката, а ние имаме ограничение при прилагането на тромболиза – до четири часа и половина от първите белези или това е т. нар. „терапевтичен прозорец“.
Искам да обърна сериозно внимание върху първичната профилактика на мозъчните инсулти. Тя е изключително важна и може да спаси много хора от развитие на предвестника на инсулта - транзиторна исхемична атака (ТИА) или от самия инсулт. Това, което е важно да се знае и което бе обект и на моята докторска дисертация – оценката на рисковите фактори при пациенти с транзиторни исхемични атаки и инсулт около 50 годишна възраст. Дисертационният труд обхвана над 1600 пациенти и се показа, че голяма част от тях имат между 6 и 7 рискови фактора, които не са повлияни по различни причини и са довели до мозъчносъдов инцидент.
Когато обаче има един мозъчносъдов инцидент – транзиторна исхемична атака, това е моментът, в който ние трябва действаме активно. Трябва да оценим състоянието на пациента и да се насочим върху това какво точно трябва да се добави към терапията, какво да се промени в начина му на хранене и на живот, така че да не се получи втори подобен или по-тежък инцидент. Това наше действие се нарича вторична профилактика.
Когато говорим за физическата активност, то става въпрос за една регулярна, неизтощителна физическа активност. И за това има програми и на съвременните смартфони, всеки човек може да си знае маршрута, така че да извършва една разходка на ден от 5 -6 км (10 хиляди крачки), която при всички положения оказва своето благотворно влияние върху цялостната физиология на организма и върху мозъчната функция.
Ранните фази на мозъчносъдовите заболявания са по-благоприятни за повлияване. Адекватното им лечение в крайна сметка намалява риска от развитие на тежките нозологични единици, каквито са исхемичният мозъчен инсулт и кръвоизлив.
Предотвратяване развитието на малките инфаркти в бялото мозъчно вещество и на по-големите, прекратява развитието на съдовата деменция, която е първата по честота в света, повече от болестта на Алцхаймер.
Трябва да се обърне внимание и на общопрактикуващите лекари, когато правят годишните профилактични прегледи, да обръщат повече внимание на съчетанието на рискови фактори и да се направи опит за тяхното повлияване медикаментозно и с промяна в начина на живот и хранене.
Друго, на което се обръща внимание напоследък, е повишеното ниво на пикочна киселина в кръвта, което би могло да бъде свързано както с повишена продукция, така и с нарушено отделяне от бъбреците. Също се счита за доказано, че е рисков фактор за развитие на исхемичен мозъчен инсулт.
- А какво можем да променим в нашето поведение и навици, за да намалим риска от инсулт?
- Промяната на поведението на хората и пълното изключване на рисковите фактори като тютюнопушене, нездравословно хранене, употреба на алкохол и др., би бил най-добрият избор, за да се намали риска от заболявания, свързани с тях, но опитът показва, че това в болшинството от случаите не е възможно.
И както вече споменах, тези рискови фактори често са в комбинация и негативният им ефект агрегира. От друга страна обаче, съществуват и по-малко вредни алтернативи на някои продукти, които биха могли да намалят рисковете от вредните навици.
- Във вашата практика каква е била най-ниската възраст на пациенти с инсулт и каква – най-високата? Имате ли случаи на възрастни хора, които получават многократно леки инсулти преди фаталния?
- Възрастта на пациентите с инсулт е в широк диапазон – от 20 до над 90 години. При младите хора почти винаги има някаква друга причина за това – някаква аномалия в съдовете, които кръвоснабдяват мозъка, нарушение в кръвосъсирването, повишаване на вискозитета на кръвта и редица други. Докато при възрастните основните причини са атеросклероза на мозъчните съдове и нарушенията на сърдечния ритъм.
В последните години почти навсякъде по света се въведе прилагане на лекарства, които разреждат кръвта (антикоагуланти) при предсърдно мъждене с цел намаляване на риска от исхемични инциденти. Това обаче води до нарастване на риска от кръвоизлив. При всички положения лечението на всеки пациент трябва да бъде персонализирано.
- Има ли сезонност при заболяемостта от инсулт, увеличават ли се през зимата и защо?
- Да, ниските температури, особено големите колебания в амплитудата през деня и нощта, водят до промяна в концентрацията на кръвта, до склонност към повишаване на кръвосъсирването и до спазъм на съдовете.
Едно публикувано проучване показа, че всеки спад на външната температура с 3 градуса за 24-часов период, води до нарастване на инсултите с 11%. Това са основните фактори, поради които нараства честотата на мозъчносъдовите заболявания през зимата.
Допълнително към това оказват влияние намалената физическа активност, консумацията на повече и по-мазна храна, по-дългото заседяване около масата по празниците. Като резултат, това води до промяна в стойностите на артериалното налягане. Рискът от инсулт се счита, че нараства до 30% през зимата. Но сред хората, които имат и други рискови фактори, като повишено кръвно налягане, пушене или са с наднормено тегло, увеличението е с още 30%.
И това ние го виждаме като хора, които работят с тези пациенти, защото инсултите при нас се увеличават като бройка. Увеличават се и кръвоизливите, може би заради факта, че се повишава артериалното налягане.
Хората подържат относително постоянна телесна температура. Топлината се образува във вътрешните органи и се отдава навън през кожата и лигавиците, при дишане и с телесните течности. През лятото подкожните съдове се разширяват, а през зимата се свиват, за да не се преохладим. Затова в студеното време кръвното налягане обичайно е по-високо от лятото. Това трябва да се има пред вид при провеждане на системно лечение на артериалната хипертония и дозата на лекарствата да се коригира.
- Известни ли са лекарства, употребата на които може да предизвика инсулт?
- Темата за лекарствено-предизвикани мозъчни инсулти е базирана върху общата теза за фармакологично свързаните неврологични състояния.
Известни са някои клинични характеристики и специфично медиирани механизми за развитие на мозъчен инсулт при вероятна или сигурна причинно-следствена връзка с определена група медикаменти: психостимулиращи и опиоидни субстанции, анаболни стероиди, симпатикомиметици, нестероидни противовъзпалителни следства, токоферол, статини, бензодиазепини, антипсихотици и др. Проучванията и получените резултати дадоха основание сред рисковите фактори да се поставят и лекарствено-предизвиканите мозъчни инсулти.
- COVID-19 доведе ли до увеличаване на броя на инсултите?
- Инфекцията със SARS-CoV-2 води до възпалително свръх-активиране на имунната система, COVID-19 коагулопатия, ендотелит и васкулит, хипоксия, нарушения в действието на ренин-ангиотензиновата система и сърдечно-съдови усложнения, които допринасят за по-високата честота на мозъчносъдови инциденти.
И поради тези причини ние очаквахме значително увеличение на потока от пациенти с инсулт към клиниките и отделенията. По данни от редица мета-анализи процентът на случаите с мозъчен инсулт при болни с COVID-19 е между 1.1 и 1.6% - по-висок спрямо регистрирания процент 0.6-0.8% в общата популация. При тези пациенти по-често се установяват тромбоемболични усложнения. Рискът от възникване на инсулт при SARS-CoV-2 е 7.6 пъти по-висок в сравнение с риска при грип и други остри респираторни инфекции. Освен това мозъчносъдовите заболявания са независим предиктор за тежестта и смъртността при коронавирусната болест. Значително увеличаване на потока от пациенти с инсулт към болничните заведения у нас и по света обаче не беше отчетен през времето на пандемията. Обобщените данни от регистъра за COVID-19 на Американската сърдечна асоциация и Американската асоциация по мозъчни инсулти представи по-ниска честота на остри мозъчносъдови нарушения за 2021г. – 0.75%, като транзиторните исхемични атаки (ТИА) са 2.8% от случаите.
Все повече научаваме за късните усложнения на COVID-19 инфекцията или т. нар. дълъг COVID, чиито симптоми могат да продължат до шест и повече месеца. След тях са: главоболие, болки по мускулите (т. нар. миофасциален синдром), нарушена памет, депресия и тревожност, нарушения на съня и др. „Мозъчната мъгла“ (brain fog) се дефинира като състояние на липса на остра памет или трудност при концентрация. Засегнатите от състоянието усещат, че не могат да мислят ясно, да смятат на ум, както и трудно си спомнят имена на хора, предмети и др. Трябва да се има предвид, че подобни оплаквания могат да се дължат на приложени медикаменти, съпътстващи заболявания, престой в интензини отделения или житейски проблеми.
- Какво е съвременното лечение на исхемичния инсулт?
- Над 50% от пациентите с инсулт могат да получат бързо и адекватно лечение в специализирано болнично звено, което разполага със специалисти и апаратура. В България почти 20 години се прилага венозна тромболитична терапия в повече от 40 центъра, а невроинтервенционално лечение (артериална тромболиза и тромбектомия) се прилага в няколко центъра в страната. Само за последните пет години броят на тромболизираните инсулти е нараснал пет пъти. Ако през 2014 има проведени 270 венозни тромболизи, през 2018г. те са 1177, а за шестте месеца на тази година – почти 700. Това е голямо постижение на невролозите в страната. Разбира се, има още какво да се желае по отношение на организацията, логистиката, окомплектовката и създаването на обучени кадри.
- Какви са целите във връзка с това социално значимо заболяване – инсулта?
- Според Доклада на Европейската организация по мозъчни инсулти и на Европейската пациентска организация от 2017г. съществуват значителни несъответствия в отделните Европейски държави по отношение профилактиката, организацията на здравната помощ в етапите на спешна помощ, остра и подостра фаза и най-вече - в рехабилитацията и грижите след инсулт.
Европейският план за борба с инсулта включва цели и задачи във всяка от областите: първична профилактика, организация на дейностите и грижите при остър инсулт, вторична профилактика, рехабилитация и живот след инсулт.
Очертани са четири основни цели до 2030г.:
• Създаване на национален план, обхващащ цялата верига от грижи при инсулта - от първичната профилактика до живота след инсулт. Българското дружество по неврология под ръководството на акад. Иван Миланов периодично актуализира Националния Консенсус за профилактика, диагностика и лечение на мозъчносъдовите заболявания, който представлява актуална и солидна научна основа на този план.
• Създаване и прилагане на национална стратегия за насърчаване на населението за здравословен начин на живот. Адекватният контрол на модифицируемите рискови фактори е най-важната задача, защото както е известно профилактиката е в основата на медицината от столетия насам.
• Над 90% от пациентите с инсулт да получат бързо и адекватно лечение в специализирано болнично звено, което разполага със специалисти и апаратура.
• Да се намали броят на инсултите с 10%.
