Настояваме пред касата и министерството диагнозата, лечението и рехабилитацията да се извършват в специализирани лечебни заведения и с минимален брой направления
Слабост в медицинската ни помощ е и домашната кислородна терапия, както и възможността за проследяване и функционално изследване на дишането на пациентите в доболничната като високоспециализирана помощ
Това казва в интервю за "24 часа" проф. д-р Димитър Костадинов, дм, ръководител на Катедрата по белодробни болести към Медицинския факултет на Медицинския университет – София, зам.-директор по научната и учебната дейност на МБАЛ по белодробни болести “Св. София” в София и началник ф на бронхологичното отделение. Има две специалности – пневмология и фтизиатрия и УНГ болести. Един от най-добрите и висококвалифицирани бронхолози в България.
Проф. Костадинов участва в дискусията “Белият дроб и COVID” - първата от поредица срещи, организирани от “24 часа” с водещи експерти с опит в лечението на коронавирусната инфекция и нейните последици върху здравето.
- Проф. Костадинов, с какво ви изненада COVID – вие сте един от най-опитните специалисти по белодробни болести?
- В началото третирахме заболяването при пациенти с тежко протичане като остра дихателна недостатъчност. Но бързо се видя, че има и нещо различно – пациентът идва на крака сам, разговаря нормално, а белите му дробове са обхванати от матови петна и насищането на кръвта му с кислород се оказва 78%. (При здрави хора стойности под 92% говорят за дихателен проблем, за влошаване на състоянието на хора с хронични заболявания се приема измерването под 92, бел. ред.)
Белодробните отделения и клиники, включително всички структури на Многопрофилната болница за активно лечение на белодробни болести – София, поехме много голям поток от пациенти и понесохме сериозен удар от пандемията. Още повече че от COVID и пост- COVID страдат не само пациентите, а и персоналът – ефект, който и в бъдеще ще усещаме.
През първите 2-3 месеца нямахме достатъчно информация за новата коронавирусна инфекция. Лечението беше с променлив успех, основно защото пациентите идваха късно. Когато пациентът дойде на 10-ия ден от началото на оплакванията, вече са настъпили усложнения и лечението е много по-трудно.
Постепенно се събраха повече данни, останаха организационни трудности. Не ни помогнаха и ограниченията за извършване на изследвания в патоморфологичните звена. Почти през цялата първа година нямахме достатъчно информация за лечението и се ориентирахме от собствен опит.
- Колко хора лекувахте и на какво ви научи опитът?
- Пациентите, които постъпваха при нас, дълго се справяха без инвазивна вентилация, отидеше ли се към апаратно дишане, се очакваха по-тежки усложнения.
През досегашните вълни в нашите терапевтични клиники за 2 г. преминаха по около 1850 пациенти. В отделението за интензивно лечение пък бяха лекувани 390 в изключително тежко състояние. Смятам, че пулмолозите бяхме най-натоварените в системата, тъй като нямахме възможност за ротации както в други лечебни заведения. Но ни предстои по-трудното.
- И то е?
- В болниците в момента е по-спокойно, но да му мислят специалистите в доболничната помощ и личните лекари. От една страна, трудно може да се докаже, че оплакванията, които се описват като пост-COVID, се дължат само на COVID. Особено когато някои хора изобщо не са били документирани като положителни. Според големите проучвания в Европа за около 35% от пациентите с оплаквания, типични за пост-COVID, никога не е имало данни за предшестваща инфекция.
От друга страна, трябва така да адаптираме пулмологичната мрежа, че да ѝ се даде възможност да наблюдава пациентите проследяващо, тъй като през годините
диспансерната
мрежа беше
разрушена
Каквото и друго да си говорим, ако не се даде възможност с някакъв специален амбулаторен лист да се извършват на едно място необходимите изследвания на пациентите, те ще ходят месеци наред от специалист на специалист.
- За съществуващи центрове ли говорите?
- В България са малко центровете, които имат оборудване да извършат почти всички наложителни изследвания при продължаващи оплаквания след COVID. Не говорим за баналната пулсоксиметрия с апаратчета за домашно наблюдение, които дават ориентир за оксигенацията - насищането на кръвта с кислород. Ако специалист поиска да проследи по всички правила такъв пациент, ще му е много трудно да организира всички нужни изследвания, защото ще е свързано с набавяне на различни талони.
Много по-просто е да стане на едно място,
в специализиран
център за
консултация
и рехабилитация,
при това не само съобразно чисто клиничните симптоми, а и за психоемоционалните.
Няма да сме полезни, ако “футболизираме” пациентите: личен лекар – пулмолог - един специалист – друг специалист – трети и т.н., поради симптоми в различните органи и системи.
Можем да отговорим на нуждата на пациентите с продължаващи оплаквания след болницата да бъдат консултирани и рехабилитирани чрез взаимодействие в специализирани центрове – за София и страната. Условия и подходящи екипи има например във ВМА, университетските болници в страната и в някои частни болници.
Друга възможност, която предлагаме чрез Дружеството по белодробни болести, е да се създадат
2 пътеки –
клинична и за
амбулаторни
процедури,
които да покриват всички необходими дейности и пациентът да получи наведнъж съответната препоръка за продължаващо лечение в доболничната сфера, за рехабилитационни центрове, балнеолечение. Както и за очевидно необходимата психоемоционална помощ.
- За прословутите COVID психични ефекти?
- Голяма част от оздравелите имат и такъв проблем. Пример: пациент със сатурация 98 – само 2 стотни под максималните 100, и розови устни - признаци, които говорят за добро насищане на кръвта с кислород, се оплаква, че не може да диша.
Очевидно има друга причина и тя не е в белия дроб. Не са изолирани случаите, в които напълно възстановени пациенти, без никакви обективни причини за оплаквания, не искат да си отидат вкъщи.
Виждаме много често такива пациенти - страховете им не ги напускат дълго след като са се излекували от инфекцията.
Психоемоционалните проблеми се срещат и при персонала. Колегите са изчерпани от борбата с нещо, което поначало не бе много ясно и което непрекъснато поднася изненади. Поставете се на мястото на медицинския екип: пациентът е пред теб, умира, искаш да му помогнеш, а няма безспорни терапии, правиш всичко, което знаеш, и когато не стане, се чувстваш безсилен и губиш увереност.
В търсене на решения от световния опит идваха съобщения за успешни лекарства, които след половин или една година вече се отричат.
Като преподавател ще призная, че ако на изпит студент ми каже, че ще лекува вирусно заболяване с антибиотик, трябва да се замисля как сме преподавали материала и дали сме разяснявали правилно показанията за антибиотично лечение.
А в пандемията много хора се лекуваха така, по-често на своя глава. И освен проблема с пост-COVID
сега имаме
и проблем
с ефектите
от неправилно
лечение,
понякога дори с 3 антибиотика. Това вече съм го виждал в началото на кариерата си. След поголовно лекуване с пеницилин, ампицилин и гентамицин - и когато е нужно, и “за всеки случай”, дълги години не можехме да ги използваме поради резистентност на бактериите към тях. Освен това неправилната употреба на антибиотици може да доведе до развитие на гъбична инфекция, което е допълнително, често трудно поддаващо се на лечение състояние.
Лечението, което провеждахме при пациентите с изразено белодробно ангажиране, почти винаги включваше кортизон. Той има и безспорни положителни качества, но и странични ефекти, които след това може да създават проблеми.
Закъсня създаването на протокол за поведение, не само за диагностика и лечение, а и за рехабилитацията, която е на много ниско ниво. Смисълът е центровете, които поемат пациентите след болничното лечение, да могат да изследват човека и да лекуват симптомите, но и с рехабилитация да помогнат да се възстанови напълно. При това не само белодробно, а от проблеми в много органи и системи. И в болницата имаме колеги, а и сред близките ми има случаи на миокардити и ритъмнопроводни нарушения, които трудно отзвучаха или остават засега с остатъчни изменения.
Не е още доказано напълно, но се смята, че атакувайки червените и белите кръвни клетки, вирусът променя формата на еритроцитите и това уголемяване на размера им е причината за запушването на малките съдове, а не толкова прословутите кръвни съсиреци, но все още има какво да се изяснява.
- Ако се създаде организация за пост-COVID диагностика, лечение и рехабилитация “под един покрив”, ще се подобри ли възстановяването на пациентите?
- Ще се преодолеят трудностите с набавяне на нови и нови направления за прегледи и изследвания, които могат да се точат и 1 г. Ще се оптимизира цялостната грижа за пациента, а с това ще се подобри и резултатът.
- Но далеч няма да се решат всички проблеми на хората с белодробни проблеми?
- Да, за съжаление. От години пулмолозите настояваме да се осигури възможност за кислородна терапия за домашно лечение чрез НЗОК, а не да си набавят пациентите кислородните обогатители от различни фирми за немалки суми. Не се случва, въпреки че пулмолози са били заместник-министри, и преди, и сега в момента има депутати пулмолози.
Терапията е
непосилна за
над 90 процента
от българите
Пандемията повиши цената на апаратите поне два пъти. Колко пациенти могат да си позволят да заделят между 2,5 и 5 хил. лв. за домашна кислородна терапия?! Тя е много важна, когато увреденият бял дроб не може да поддържа сатурация над 92. Би трябвало всеки нуждаещ се и здравноосигурен да може да получи апарат.
Има и други непокрити от здравната каса дейности в нашата специалност. Например стентовете за дихателните пътища. Касата реимбурсира съдови стентове, но за хранопровод и трахея – не?! От 2005 г. се боря това да се случи, но като поставя проблема при обсъждане с представителите на здравната каса, че по конституция всеки има равни права, се отговаря: стига с твоята конституция!
Друг проблем, който чака решение, е функционалното изследване на дишането като високоспециализирана дейност в доболничната помощ.
Единственото хубаво, свързано с вируса, ако изобщо може да кажем така, е, че
пандемията
практически
направи скрининг
за редица белодробни заболявания, за какъвто специалистите от 20 г. настояваме неуспешно. Поради честите образни изследвания заради съмнения за коронавирусната пневмония открихме много случаи на рак на белия дроб в ранен стадий и пациентите бяха насочени веднага за хирургично лечение. Помогнахме на много хора своевременно.
Лошото е, че друга голяма група хора се затвориха вкъщи от страх от заразяване или нямаха достъп до медицинска помощ и сега откриваме много случаи на неоплазии в напреднал стадий и на туберкулоза. Всеки ден само в нашето бронхологично отделение идват за изследване по 6-7 пациенти и половината се оказват с много тежки (авансирали) изменения в белия дроб.
- “Прояснява” ли се с времето матовото стъкло в белия дроб, което рентгенолозите описват като най-типичната находка при корона-пневмонията?
- Матовото стъкло се наблюдава при почти всички белодробни дифузни интерстициални заболявания и не може само по изображението да се каже коя е причината. Трябва да се направи качествено компютър-томографско изследване с висока резолюция и контраст и евентуално за диференциална диагноза - видеобронхоскопска или хирургична белодробна биопсия за диагностика.
Засега наблюденията и прогнозите ни за дългосрочните увреждания изискват натрупване на опит и знания, за да може ефективно да се помага на пациентите.
