- Хирургичното лечение се извършва от мултидисциплинарен екип от гинеколог и коремен хирург, тъй като в някои случаи се налагат резекции на части от червата, твърди проф. д-р Иван Костов, изпълнителен директор на СБАЛАГ "Майчин дом"
- 50% от жените с ендометриоза нямат изразени симптоми. При 20% от пациентките след хирургична намеса проблемът се завръща
- Ако преди 10 години при откриване на една ендометриозна киста гинеколозите веднага бързаха да оперират, в момента първо се оценява яйчниковият резерв на жената
Ендометриозата е много интересно заболяване, което засяга единствено жените, предимно младите. Март е международният месец за информираност относно това заболяване, известен като ЕндоМарт.
Ендометриоза не се среща при момичета, които все още нямат менструация и жени в менопауза, тъй като е тясно свързано и зависимо от хормоните, произвеждани от яйчниците. Наименованието произлиза от “ендометриум” – лигавицата, покриваща маточната кухина. Ендометриозата е доброкачествено заболяване, при което извън маточната кухина се разраства тъкан, сходна по структура и функция с ендометриума, водеща до хронично възпаление. Разрастването на тази жлезиста тъкан извън матката може да засегне съседни органи, а в редки случаи и по-отдалечени. Най-често се локализира в малкия таз, където се намират яйчниците, маточните тръби и тазовият перитонеум.
- Проф. Костов, възможно ли е ендометриозата да достигне до нетипични локации и по-отдалечени органи?
- Заболяването се разделя на две основни групи – генитална и екстрагенитална ендометриоза. Гениталната засяга гениталния тракт, докато екстрагениталната в редки случаи може да се локализира и в други органи, като например белите дробове. При такива пациентки е възможно по време на менструация да се отделят кървави храчки. Друг рядък случай е ендометриоза на носната лигавица, при която се наблюдава менструално течение от носа.
Гениталната ендометриоза се подразделя на вътрешна и външна. При вътрешната ендометриалните жлези проникват дълбоко в гладкомускулната тъкан на матката и маточните тръби – състояние, известно като аденомиоза. Външната ендометриоза от своя страна се разполага по повърхността на засегнатите органи.
Интересното при ендометриозата е, че има характеристики, наподобяващи раковите заболявания – например може да инфилтрира в околните тъкани и да се разпространява чрез лимфните и кръвоносните съдове. Въпреки това тя остава доброкачествено заболяване.
Едни от най-честите находки, които ние, гинеколозите, откриваме, са т.нар. яйчникови шоколадови кисти. Наричат се така, защото при разрязването им съдържимото наподобява течен шоколад. Това се дължи на натрупана менструална кръв, която няма как да изтече през влагалището, а вместо това се събира, капсулира и с времето придобива характерния кафяв цвят.
Ретроцервикалната ендометриоза например се разполага между задния влагалищен свод и дебелото черво и е особено трудна за диагностициране и лечение. Характеризира се с инфилтративен растеж, което допълнително усложнява терапевтичния подход. За диагностика се използват методи като ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография, но дори с тях заболяването остава трудно откриваемо. Често хирургичното лечение се извършва от мултидисциплинарен екип от гинеколог и коремен хирург, тъй като в някои случаи се налагат резекции на части от червата.
- Кои са най-характерните симптоми?
- Симптомите ѝ са добре известни от векове, като клиничната картина е описана още през 1600 г. пр.н.е. в Древен Египет. Ендометриозата е заболяване, което сериозно засяга репродуктивното здраве на жената, като води до хормонални нарушения, увреждане на яйчниците и сраствания в малкия таз. Нарушавайки нормалния процес на овулация, тя предизвиква менструални смущения, които са сред най-характерните симптоми на състоянието и се наблюдават при всяка пета жена с ендометриоза.
В 80% от случаите основният симптом е болезнена менструация (дисменорея), като болката ниско в корема е налице при 50% от пациентките. Диспареунията (болката при полов акт) засяга до 40% от пациентките.
Основна роля в болковата симптоматика играят простагландините Е и F2α – хормоноподобни вещества, участващи във възпалителните и болковите процеси. Простагландин Е разширява кръвоносните съдове и повишава чувствителността на нервните окончания, докато простагландин F2α предизвиква контракции на гладката мускулатура, включително на матката. Именно тези фактори водят до силно изразена болка по време на менструация и полов акт.
При прогресиране на заболяването ендометриозните огнища увреждат яйчниците и водят до формиране на сраствания, които нарушават функцията на маточните тръби. Това сериозно затруднява срещата между яйцеклетката и сперматозоида, правейки зачеването невъзможно. В резултат 50% от жените с ендометриоза се сблъскват с трудности при забременяване, особено в по-късните стадии на заболяването.
- А има ли случаи, в които протича изцяло безсимптомно?
- 50% от жените с ендометриоза нямат изразени симптоми – феномен, който е особено интересен. Често заболяването се открива случайно по време на профилактичен преглед, благодарение на съвременните ултразвукови апарати. В такива случаи може да се установят ендометриозни кисти на яйчниците, въпреки че жената няма оплаквания.
- Какви са причините за ендометриозата?
- Ендометриозата все още се изучава, като съществуват няколко основни теории за нейното възникване. Според ретроградната теория менструалната кръв може да се връща обратно през маточните тръби и да разпространява ендометриални клетки. Метапластичната теория предполага, че някои видове епител могат да се преобразуват в ендометриален епител. Според имунологичната теория нарушения в имунната система могат да допринесат за развитието на заболяването.
- Как се диагностицира това заболяване?
- При ендометриозата диагнозата се поставя чрез хистологично изследване. Лапароскопски се влиза в корема и се взима тъкан, която да бъде доказана от патохистолог, че се отнася за ендометриоза. Лапароскопията е златен стандарт, защото е атравматична за жената и дава по-ясна визия. Въвежда се видеокамера с висока резолюция (до 3–4 мм в диаметър), коремът се изпълва с въглероден двуокис и се оглежда цялата коремна кухина.
Лапароскопската картина включва бели плаки, пигментирани огнища, виждат се синьо-черни петна, които за нас, гинеколозите, означават ендометриоза. Когато открием “шоколадови кисти”, без дори да е хистологично доказано, е ясно, че става въпрос за ендометриоза. Понякога диагнозата се поставя лесно, в други случаи – трудно. Най-големият помощник на гинеколога е ултразвуковият апарат, а ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) също е от съществено значение.
Характерно за ендометриозата е лекото повишаване на туморните маркери, особено на СА 125. Понякога това притеснява жените, тъй като те решават, че имат рак на яйчника. При ендометриоза обикновено стойностите на СА 125 са леко завишени – границата е 35, а при заболяването може да достигнат 70–80–90. За сравнение, при рак на яйчника стойностите са значително по-високи. Поради това СА 125 може да се използва като кръвен информативен маркер за ендометриоза.
- Какви са методите на лечение?
- Съвременното лечение на ендометриозата е предимно хирургично, но винаги се адаптира спрямо индивидуалните нужди на пациентката. Може да бъде и консервативно (медикаментозно) или да се комбинират хирургия и медикаменти. Много е важно да се спомене, че има промяна в тенденцията на лечение. Ако преди 10 години при откриване на една ендометриозна (шоколадова) киста гинеколозите веднага бързаха да оперират, в момента първо се оценява яйчниковият резерв на жената. Ако тя е над 35 години, тоест в по-напреднала възраст, препоръките на Европейската асоциация за лечение на стерилитета са да не се бърза с операция на ендометриозата, за да не се загуби яйчниковият резерв, а да се върви към забременяване – ако е необходимо, и с инвитро.
Често се налага лечение на усложненията и последствията от ендометриозата – сраствания, болков синдром, вторична анемия, както и психоневрологичните нарушения. Хроничната болка при това заболяване може да доведе до психологическа травма, а когато сексът е свързан с болка, това допълнително влошава качеството на живот на жената.
Хирургичното лечение на ендометриозата е сериозно предизвикателство. Тежката, дълбока ендометриоза се оперира по-трудно дори от някои напреднали онкологични заболявания в гинекологията, защото води до значителни сраствания. Златният стандарт е лапароскопската хирургия, а роботът “Да Винчи” е най-доброто средство за оперативно лечение на ендометриоза, благодарение на по-добрата визия и голямата подвижност на инструментите. За съжаление, в България НЗОК не покрива разходите за роботизирано лечение на ендометриоза, докато в много държави по света то е държавно финансирано, тъй като заболяването е социалнозначимо.
В много развити страни съществуват специализирани центрове за диагностика и лечение на ендометриоза. “Майчин дом” не прави изключение, тук се намира най-големият специализиран център в страната, болницата разполага с кабинет за диагностика на заболяването и ежегодно в нея се извършват стотици операции на пациентки с ендометриоза. Прилагаме индивидуален подход в лечението. Терапията се избира според конкретния случай – възрастта на пациентката, локализацията на заболяването, дали жената е забременявала или раждала, тежестта на симптомите и наличието на съпътстващи заболявания.
Много често хирургичното лапароскопско лечение се допълва с хормонална терапия. Използват се прогестини, които потискат отделянето на яйцеклетки и блокират трансформацията на ендометриозните огнища. Ефективността е до 80%, но както всяка хормонална терапия може да има странични ефекти – гадене, повишено телесно тегло, инсулинова резистентност и др.
- Може ли ендометриозата да се появи отново след хирургично лечение?
- За съжаление, в рамките на 1 година при 20% от случаите ендометриозата се появява отново, като е трудна за лечение. А в рамките на 5 години някои литературни източници споменават рецидиви до 40%. Ендометриозата е голямо предизвикателство за гинеколозите както по отношение на диагностиката, така и на лечението.
CV
- Проф. д-р Иван Костов е акушер-гинеколог с над 20 години опит
- Републикански консултант по акушерство и гинекология от 2015 г. до момента
- Член на Комисията към Център за асистирана репродукция
- От 2024 г. ръководи Катедрата по акушерство и гинекология към МУ – София
- От 2004 г. до 2008 г. и от 2010 г. до 2012 г. е съветник на министъра на здравеопазването
- От 2006 г. до 2008 г. е началник на отделение в Клиниката по обща и онкологична гинекология към ВМА
- От 2008 г. до 2011 г. е изпълнителен директор на II САГБАЛ "Шейново", от 2012 г. до 2017 г. на I САГБАЛ "Св. София", а от 2017 г. до момента на СБАЛАГ "Майчин дом"
