Проф. Костадинов: Още не знаем окончателната цена на усложненията в белия дроб
Но тежки фиброзни промени означава повече хора с нужда от трансплантация, казва в интервю за в. "24 часа" проф. д-р Димитър Костадинов, дм, ръководител на Катедрата по белодробни болести към Медицинския факултет на Медицинския университет – София, от 2012 г. и началник на Бронхологичното отделение на УМБАЛББ “Св. София”, известна като Белодробната болница. Завършил е МУ - София, през 1982 г. Има две специалности – “Пневмология и фтизиатрия” и “УНГ болести”. Магистър по здравен мениджмънт. Сертифициран специалист по високоспециализирана дейност “Бронхология”. Специализирал е в болници към университетите “Пиер и Мария Кюри” и “Дени Дидро” в Париж. Учен, преподавател, автор на научни публикации, съавтор в 3 монографии и 2 учебника по вътрешни болести.
- Проф. Костадинов, какво научихте за коронавируса от 10 март до момента?
- Болницата ни е една от тези, които поеха голяма група пациенти с коронавирусна инфекция, осигурихме 63 легла + 12 интензивни. Но “леглата” трябва да са обезпечени с квалифициран екип и апаратура. От началото на март до момента през специализирания ни кабинет със съмнение или доказана COVID са преминали 109 пациенти. В двете обособени клиники сме приели 38 пациенти – 24 средно тежки и 14 за интензивно лечение при напредваща дихателна недостатъчност.
За щастие, трима от тези, които достигнаха критично състояние и бяха включени на апаратно дишане, са екстубирани. Двама са изписани, а за третия чакаме втори отрицателен тест. На 12 март екипът в интензивното отделение
интубира колега
и след 10 дни
го извади от
механичната
вентилация -
първи успешно
приложихме
метода,
сега си е вкъщи и е добре. Стремим се една от клиниките да е “чиста” - за пациенти с дуги белодробни заболявания.
- Вирусът как промени алгоритъма за лечение на пневмония?
- Екипите от отделението по интензивна терапия, правоприемник на създадената през 1985 г. Клиника по спешна и интензивна терапия, имат дългогодишен опит в лечението на пациенти с тежки белодробни проблеми и дихателна недостатъчност. Сега там се приемат пациентите с COVID-19 в тежко състояние, нуждаещи от интензивно лечение, включително и от механична вентилация.
В началото третирахме пациентите с коронавирусна пневмония по алгоритъма за остър респираторен дистрес (ARDS). Но COVID-19 се оказа много специфичен. Особеностите произтичат от това, че вирусът се свързва с определен ензим (АСЕ) в респираторните клетки в дихателните пътища, атакува алвеоларните клетки и епитела, като по този начин блокира крайните разклонения - алвеолите, където се извършва трансмисията на въздуха. Имахме пациенти, които идват в много добро състояние, по нищо не личи, че са зле, но с тежки рентгенови промени и ниско насищане (сатурация) на кръвта с кислород. Човекът спокойно говори с нас, не изглежда да е в застрашаващо състояние и изведнъж се срива.
Но още преди да установим първите болни преди 10 март, имахме колеги, които се обаждат да се консултират заради суха дразнеща кашлица, за която можеше да се предположи, че е свързана с вълната от грип Б по това време. Като изпратят снимка, виждаш леко завоалирани основи на белия дроб, нещо подобно на т.нар. матово стъкло, които при пациенти жени и по-едри мъже може да бъдат отдадени на “сянка” от гърдите. Като се направи скенер обаче, се вижда, че са меки инфилтрати.
Един от първите пациенти и по случайност колежка, с които и аз бях контактен, беше такъв. Уж сравнително добре, говорим си, усмихва се, а сатурацията ѝ пада под 88 и за ден състоянието ѝ рязко се влоши. Това не е типично за другите вирусни пневмонии. С времето видяхме, че не е изключение, а правило при коронавирусната инфекция.
- Защо се случва?
- Някои клетки от епитела на дихателните пътища произвеждат слуз, предпазваща малките белодробни структури от патогени като бактерии, вируси и др. А други - като ресничестите клетки, със своите камшичета ги изхвърлят навън. Вероятно, мигрирайки от носоглътката към белия дроб и достигайки алвеолите, вирусът блокира ресничестите клетки и слузта се задържа и задръства белия дроб. В началото е на ниво малки бронхи и прилича на локални възпалителни огнища, каквито може да се видят като усложнение на грип, но бързо се развиват инфилтрати от наслоен бактериален причинител. За момента опитът показва, че при коронавирусната пневмония засягането не е основно в перибронхиалното пространство, а в алвеолите, където се извършва обмяната на кислорода.
Като следваща фаза при някои пациенти се развива т.нар. цитокинова буря, която представлява свръхреакцията на имунни клетки. Досега не сме имали болестен причинител, който така мощно да активира имунната система. Този късен стадий на болестта е труден за управление и в най-лошите случаи пациентите се нуждаят от механична вентилация.
- Как вирусът ни оставя без кислород?
- Първото обяснение на дихателния срив беше, че гъстите слузни секрети задръстват белия дроб и не позволяват обмен на кислорода. С натрупването на опит по света се разбра, че
вирусът атакува
и кръвоносната
система,
образуват се
кръвни съсиреци
и се увреждат
много органи
Дори хора, които не са на апаратна вентилация, образуват бързо емболи във вените и в артериите и може да станат фактори за белодробни емболии, инсулти и тежки съдови тромбози. След 18 дни в интензивно отделение за лечение с коронавирус на бродуейския артист Ник Кордеро трябваше да му се ампутира десният крак поради усложнения от вируса.
Инфекцията води до специфични промени в лабораторните стойности на кръвта – в левкоцитите, лимфоцитите, феритина, D-димера, LDH и др.
Сега, въоръжени с повече опит у нас и данни от проучвания по света, само по изменения в белия дроб и показателите на кръвта може доста точно да се насочим към диагнозата и без тестуване.
- Тестовете станаха коронавирусен рубикон не само у нас, какъв е вашият опит?
- В обществото наистина много се обсъжда темата за PCR изследванията. Но имам приятели и даже колеги с отрицателен тест, класическа клиника на COVID инфекция и повлияване от терапия, които след около месец се оказват с образувани igG антитела, които са знак за прекарана инфекция.
Вирусът си е бил в човека, той е преболедувал и изработил антитела. А отрицателният тест може да се обясни с “грешки” на всяко от поне 4 нива – неправилно вземане на секрет; ниска концентрация на вируса в конкретния участък; използване на материали, които бързо деактивират вируса; отклонения в правилата за транспорт и др.
Дали е положителен, или отрицателен PCR-ът - освен наличието на вирус влияят много други фактори. Друг пример: наша пациентка с хематологично заболяване, на която овладяхме коронавирусната инфекция и вече е без клинични и рентгенологични признаци за COVID, се чувства много добре, прави гимнастика на терасата сутрин преди визитация, а не можем да я изпишем. Правили сме ѝ с отстояние във времето тест вече повече от 8 пъти и той е все положителен. От други болници пък съобщиха за изписани с два отрицателни теста и после - отново откриват вирус. Най-вероятно не става въпрос за ново заразяване, а че
вирусът е скрит
дълбоко в
алвеолите на
белия дроб и
PCR-ът не може
да го “хване”
В такива случаи той може да бъде доказан след фибробронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж. За да се постави комплексна диагноза, са важни няколко неща освен положителния PCR: щателните анамнестични данни, обективното състояние на пациента, лабораторните показатели и образните изследвания.
- Може ли вирусът да имитира поведението на други, като например херпесните, които веднъж заразили човека, остават завинаги и при срив на имунитета вземат връх?
- Едва ли ще остават завинаги в организма, но кой може да е категоричен за толкова непознат патоген? Малко са и патоанатомичните данни. В началото и в Европа, и в САЩ се изследваха много малко починали пациенти, вече е по-различно, особено в Бразилия, и се очакват повече данни за вирусните промени в организма. Засега не можем да кажем колко дълго се задържа патогенът в нас. При болни и преболедували може да се установи с изследване на промивки от белия дроб, но това е много рискова интервенция за заразяване на екипа и следва да се провежда при строги индикации.
За “баща” на новия коронавирус се смята вирусът, причинил тежкия остър респираторен синдром, има прилики и с другия прехвърлил се наскоро от животни върху хора вирус на близкоизточния респираторен синдром. Тези два предишни вируса се ограничиха, дано и сега се случи същото въпреки теориите на конспирацията, една от които акцентира върху пълната
генетична
идентичност
в поредността
на 4 протеинови
молекули на
новия вирус и
вируса на СПИН
Спекулира се без достатъчно научни доказателства и с бързото разпространение и дългия скрит период от заразяването до симптомите и тежкото и продължително протичане с много усложнения. Всички хипотези са в резултат на неизвестността – малко знаем все още за вируса. Надеждите на всички са, че пандемията ще затихне, въпреки че COVID-19 се адаптира добре към човешкия организъм и установените “критични мутации”. Не е необичайно за вирусите да мутират, все пак коронавирусът е респираторен вирус, и естественото развитие предполага през лятото да се укроти. Засега два основни щама на COVID-19 заразяват хората по света, но имаме още много да учим за вируса, заболяването и последиците.
- Какви са промените в белия дроб?
- Лекуваме пациентите по протокола, утвърден от Министерството на здравеопазването. Но подходът към всеки пациент е индивидуален в зависимост от клиниката, придружаващите заболявания и обективното състояние. Стараем се да овладеем инфекцията за 5-7 дни при строг контрол на всички жизнени показатели. Още преди съобщенията за тромбозите стандартно включвахме терапия за “разреждане” на кръвта, имаме опит от лечението при остър респираторен синдром, където почти винаги се включват антикоагулационни средства. При наслагване на бактериална инфекция се добавят антибиотици. Допълващо се дават антиоксиданти. При нужда се подава кислород с назален катетър, кислородна маска, а при критични стойности на кислорода в кръвта се преминава към неинвазивна или инвазивна механична вентилация, докато организмът се справи с инфекцията.
След по-тежките пневмонии въпреки всички усилия и при добър изход от лечението при някои пациенти типичната находка на компютър-томографското изследване е тип “матово стъкло”. Пулмолозите и специалистите по образна диагностика знаем, че такива промени дават някои от дифузните интерстициални белодробни болести. Сега се наблюдават характерни периферно и базално разположени петна, като обхващат много белодробни сегменти. Не знаем със сигурност дали уврежданията с времето ще се преодоляват. Но теоретично при фиброза белият дроб губи от функционалните си възможности. Затруднява се дишането, появява се задух. В тежките случаи се налага подаването на кислород, а в най-тежките може единствен шанс да е трансплантацията. Един от лошите сценарии е много хора да се нуждаят от донорски орган. Досега сме имали по около 200 болни с фиброза и 20-30 чакащи трансплантация. При тежки необратими увреждания от коронавирусната пневмония може това число да се увеличи значително.
Подобни въпроси обсъждат и кардиолозите – атаката към сърцето също е много тежка, съобщава се за драматични кардиомиопатии, които също водят към нужда от трансплантация.
- Очаквате ли затихване на заразата?
- За момента благодарение на навременно взетите мерки от правителството успяхме да удържаме разпространението, малко ме тревожи, че като народ сме склонни да тълкуваме понякога свободата като слободия, дано в този случай сработи усет за разликата между двете. Националният оперативен щаб съобщи като благоприятна тенденция клъстерно разпространение, дано не стигнем до нови взривове при разхлабването на карантинните мерки. Оптимистичният вариант е лятото да прогони вируса. Песимистичният – със застудяването наесен да се върне. Единственото добро тогава би било, че имаме повече опит да се справим, но да не забравяме, че това става с неимоверно напрежение на медицинските екипи – някои по 20 дни не си виждат семействата, работят с тежко защитно облекло, в риск и с голямо физическо и емоционално натоварване.
Съсредоточаване на лечението на новата инфекция в определени лечебни заведения е правилна стъпка. COVID пациентите не са единствените, които имат нужда от лечение. Извънредните мерки и страхът на хората да не се заразят, ако отидат на лекар, доведоха до отлагане на прегледи, диагностика и лечение на пациенти с други заболявания. В някои случаи това може да има много неблагоприятен ефект. Своевременна диагностика и поведение изискват неоплазмите, туберкулозата, сърдечносъдовите, мозъчносъдовите и много други заболявания.
Всяка година
установяваме
около 4200 нови
случая с карцином
на белия дроб
и прогнозите са по-благоприятни при ранно откриване, не трябва да се чака. Подобно е и с другите онкологични заболявания. Коронавирусът поставя допълнителни проблеми и при инвазивни изследвания като бронхоскопия и гастроскопия, манипулацията крие голям риск от заразяване на екипа и апаратурата. Апаратурата се почиства с дезинфектанти, които убиват вируса на СПИН на 20-ата минута, туберкулозата и гъбите – за 45-ата, но за коронавируса няма достатъчно информация. Предпазните мерки трябва да се спазват както за пациентите с коронавирус, така и за защита на медицинския персонал.
С отговорност, дисциплина и високия професионализъм на българските медици заедно ще се справим с тази болест.