Министър Хинков: Здравната ни система е като една прилична кола, но карана над 20 г. от пиян шофьор
Единствената ми амбиция е да се представя добре, решавайки възможно най-много проблеми. Построяването на детската болница, и то бързо, е сред приоритетите ми. Стратегическа цел ми е да се намали доплащането за лечение от пациентите. Роенето на болници е свързано с доплащането от пациента - ако НЗОК може да налага лимит на договорите, ще е по-малко. Оглеждаме болници с дългове, лоши условия или напрежение в екипите. За огромните заплати на директори на някои болници, изглежда, не е луд, който яде зелника, казва в интервю за в. "24 часа" министърът на здравеопазването проф. д-р Христо Хинков
- Проф. Хинков, сравнявате връщането си в министерството – вече като министър, със скачане в студена вода, но някои използват по-страховитото определение “мътна”, защо?
- Мътна, защото трудно могат да се забележат подводните камъни. Ако човек има някакви други амбиции, аз нямам. Моята е единствено да се представя достойно, както един приятел каза, “да си запазя името”, решавайки възможно най-голям брой от належащите проблеми.
Съгласен съм да се продължи това, което е започнато, когато то е добро, и това искам да направя, защото в България изобилстват недовършените проекти. Като неглижирания проект за Спешната помощ. Той е от 2014 г., струва 160 млн. лв., имало е възможност да се направят прекрасни неща с тези пари. А към момента разполагаме с линейки, имаме обучени хора – което е най-лесното, но нямаме строително-монтажна дейност и ще се наложи да връщаме европейски средства, довършвайки проекта с пари от бюджета. Има начини да се удължи срокът през Европейската комисия и оперативната програма, за да довършим поне до 80% от предвиденото, но е много жалко. Това е пример за хаотичното управление през годините. Министрите се сменят и всеки започва отначало със своя визия. Така е и с детската болница. Не се работи с приемственост, винаги се започва отначало. А устойчивост се гарантира с политически разум и последователност.
Освен всичко друго, което ме мотивира, е и убедеността, че мога да съм полезен, че има какво да дам на системата след десетилетията натрупани знания в областта на общественото здраве и здравните системи.
- Намерихте ли умните и почтени хора, които искахте в екипа си и с които да изпълните плановете си?
- Най-близките хора до мен са точно такива.
- Партиите подсказват ли ви имена, обмисляте ли рокади?
- Този процес си тече непрекъснато, но в крайна сметка решенията са мои. Ако трябва да се съгласявам с всички предложения, без да познавам хората, няма да се справя, няма да съм сигурен, че мога да разчитам на подкрепата им. Преборил съм се да имам екипа, с който работя, и съм много доволен от себе си, защото това е един от залозите да опитам да успея в сегашната много трудна ситуация в здравеопазването.
Рокади в министерството почти няма, по-скоро смятам да направя преглед на отчетите на болниците, бордовете и изпълнителните им директори.
- Вече имате ли впечатления от състоянието на болниците?
- Не от всички. Но мога да дам пример с областния психодиспансер на столицата. Заемайки този пост, научавам, че нещата там са ужасни. Плод на дългогодишни бездействия по отношение на ремонти и възможности да се санира сградата, така че ръководителят на дружеството ще трябва да понесе своята отговорност.
Има и друг проблем, със структуроопределящи болници, които са със сериозни задължения и е необходимо да бъдат огледани детайлно и евентуално да се направят планове за оздравяване.
- Моля, дайте примери.
- Например болница “Лозенец”, известна като Правителствена. Натрупани са огромни задължения, при положение че лечебното заведение разполага с идеални условия за успешна дейност. Не е добро състоянието и на болницата в Ловеч. Както и болницата за рехабилитация в Котел, която по странен начин е била доведена до фалит, а в града има нужда от такова заведение. Искаме да я подкрепим, като я влеем в голямото дружество на специализираните болници за рехабилитация, повечето от които са печеливши. На места, където резултатите са отлични, пък се пораждат конфликти вътре в болниците поради несъвършенства в организацията на болничните услуги, които дават възможност да се получават съвсем законно много пари от страна на директорите.
- Хората го наричат феодализация, но ако се постави в контекста на поговорката за лудия и зелника? От гледна точка на крайни резултати, при положение че болниците стоят добре – има ли основание за намеса във вътрешния им ред?
- Все още не мога да си изградя окончателна позиция. Много е сложно, още повече че не са еднакви болниците – едни западат, а директорите им са с в пъти по-високи възнаграждения от най-добре платените от персонала, други пък имат добър мениджмънт и процъфтяват, без директорите им да са мултимилионери, а има и финансово стабилни болници, начело на които стоят супербогати ръководители. Има фрапантни случаи. Това означава, че нормативно е допусната системна грешка, която трябва да се поправи.
На този общ фон особен казус е “Майчин дом” - финансовото състояние е много добро, но има напрежение между част от персонала и сегашния директор. Назначих проверка, здравната каса - също. Недоволните са подали сигнали и до прокуратурата. Директорът получава големи суми пари по абсолютно легален начин, но наред с други фактори това очевидно е създало каскада от обвинения и в крайна сметка – конфликт. Срещнах се няколко пъти с директора, имам добро впечатление. Изглежда, наистина, не е луд този, който яде зелника, но това също трябва да се провери.
Като цяло искам да се запозная по-подробно с работата на болниците, но там, където има лош финансов резултат, вероятно трябва да се вземат по-сериозни мерки по отношение на мениджмънта.
- Как да се поправи “системната грешка” с директорските заплати?
- Може да се обмисли лимитиране на възнагражденията за ръководния персонал по някакъв начин или пък да се заложи те да са процент от общите приходи на болницата. Докато тече прокурорската проверка сега, не е редно да обсъждаме конкретни случаи. Но някои годишни заплати са в размер на стотици хиляди. Не че трябва да ограничим тези хора – ако те са много добри специалисти, трудът им да е възнаграден. Но нека се има предвид и моралната стойност. В бедна страна като България разликите в доходите между работещия и даващ дежурства млад лекар и директор специалист, колкото и да е добър, не може да е 50-100 пъти. Все още не мога да си отговоря на всички въпроси за диспропорциите в системата. Наблюдават се такива в концентрацията на специалисти и предлагане на услуги на едни места и липсата им на други, където дори Спешна помощ може да няма. Системата трябва да създава условия всички хора, независимо къде живеят, да получават качествени медицински услуги.
- Сега това е утопия, въпреки т.нар. здравна карта, как да се създаде равнопоставеност?
- Националната здравна карта е инструмент за ориентация за ресурсите и нуждите от медицински услуги по райони. По замисъл тя е помощен инструмент, а не дефинитивен стандарт. По редица причини, между които и липсата на мениджърски умения на най-високо ниво за решаване на проблема с роенето на болници след 2002 г., здравната карта стъпва на погрешна мярка за разпределение на ресурсите – брой легла за дадена област, а не брой юридически лица, които работят с НЗОК. Резултатът е неравномерно разпределение на средствата, което идва от разкриването на частни болници. Сега всяко новопоявило се лечебно заведение може да сключи договор с касата, ако отговаря на условията. И финансирането се разпределя между повече участници. При възможност за лимитиране ще се решат много от проблемите, включително ще се намали доплащането. Затова здравната карта трябва да е инструмент, който дава възможност на здравната каса да определя с колко лечебни заведения да сключи договор.
- Тази идея вече се коментира противоречиво, очаквате ли съпротива?
- В това мислене има много капани. Единият е, че се ограничават правата на пациентите да се лекуват, където пожелаят. И ако една частна болница предоставя по-качествена услуга, би трябвало да има договор с НЗОК, но това е въпрос на динамика и на непрекъсната оценка. Може да става с рамковия договор, може с анализ от Министерството на здравеопазването и въздействие чрез надзора на здравната каса.
Друг механизъм, подобен на здравната карта, е системата на акредитация. Имаше такъв опит да се оформи оценка на качеството на болниците. С годините се оказа вял инструмент, който оценява нещо, което не ни интересува, като например съотношението сестри – лекари. А за нас е важен продуктът – колко излекувани болни има, колко повторни хоспитализации, т.е. ефективността на болницата не можеше да се оцени през акредитацията. На всичкото отгоре поради изчерпване на човешките ресурси съотношението 1 лекар – 3 сестри не може да бъде изпълнено, поради което самата акредитация започва да пречи. Логичното е всичко друго да отпадне освен акредитацията за учебна дейност.
За да се въведе оценка на качеството, трябва да се направи алгоритъм за оценка на ефективността на медицинската помощ по няколко параметъра – по отношение на работата с пациентите, финансовите ресурси и т.н. И този механизъм да бъде определящ за сключване на договор. Сега имаме категоризация по нива – първо, второ, трето, което също е малко ригидно, защото е основано на количествени критерии, не на качеството.
И към всичко това – да се реши казусът с детската болница. Ще направя всичко възможно проектът да се реализира, независимо къде. И да стане в кратки срокове, не след 5 г.
Детската болница е в топ целите ми в министерството.
- Казахте за лошата финансова оценка на бившата Правителствена болница, но какво разбрахте за мистериозния апартамент с джакузи в нея?
- Текат проверки, но мен повече ме интересуват дълговете на болницата. За апартамента липсва част от документацията, не е ясно защо е правен. Най-вероятно бившият дългогодишен директор е направил успоредно с ремонта на операционния блок и този апартамент за свои нужди. Има някакъв кабинет с неясно предназначение, джакузи и т.н. Това не е медицински проблем. Но може да покаже как в една болница с особен статут преди е можело да се правят най-различни неща. В случая – да се създават обособени пространства с достъп до тях само от един човек. След преобразуване на болницата се сменя принципалът – не е Министерският съвет, а Министерството на здравеопазването, променя се статутът и се виждат тези неща. Но мен главно ме интересува това, че въпреки прекрасната база и условия са натрупани големи дългове. Ето пример за лош мениджмънт.
- От години говорите за необходимост“нашето министерство на болестите да стане министерство на здравето”, как да стане трансформацията?
- Метафората ми хрумна по времето на министър Ананиев и му я споделих, после беше подета и от колеги, явно е сполучлива. Идеята е, че министерството се занимава почти изцяло с дейности, свързани с лечебния процес, които би трябвало да се регулират чрез договаряне между болниците, касата, съюзите на лекарите и стоматолозите. И министерството само да припознава договореностите за лечението, които са ангажименти на индивидуално ниво, а основната му роля да е популационното здраве, здравето на всички. С тази особеност, че общественото здраве е мултисекторен въпрос. Смисълът е, че дори при идеални договорени условия за лечение това не променя кой знае колко общественото здраве. Според изследванията здравната система отговоря пряко за около 10% от общественото здраве, останалото са: около 40% лично поведение – пушите ли например; около 40% икономически фактори и 10-ина процента фактори на околната среда. Ако здравното министерство се занимава с първите 10%, никога няма да стане министерство на здравето. Въпросът е системен.
- Здравната система на коя държава харесвате най-много?
- На България. Българският модел е много добър. Прилича на една прилична кола, произведена качествено, работеща ефективно, икономична, но се управлява от пиян шофьор, който я чупи непрекъснато, не я поддържа, налива лош бензин и колата не се движи както трябва. А този шофьор казва: “Калпава е колата, не е в мен вината!”. Това се случва с нашия модел през всичките години след 2001 г. и непрекъснато се повтаря, че моделът ни е виновен, докато повярваме в това. Отношението е като на пиян шофьор, който не разбира, че за да върви гладко автомобилът, трябва да го управлява по правилата. И парадоксалното е, че “колата” е в движение дори при такова управление. Едно от доказателствата е, че българи, които живеят навън, идват през отпуските тук да се лекуват и да си правят зъбите. Още: достъпът до специалисти от най-високо ниво се случва в рамките на дни, а знаете как е в други държави. Има и други преки и косвени аргументи в полза на нашата система.
- Достъпът до топ специалисти е наистина добър, но има райони, в които няма кой да извърши дори рутинни прегледи. Как ще се гарантират правата на хората там?
- Това е голям и много болезнен проблем, свързан с обезлюдяването. Лекарите вървят с хората. С намаляването на населението намаляват и желаещите да работят в малки и откъснати селища. В основата е пак хаотичното управление на страната. Докарали сме я дотам, че вече трябва да се вземат иновативни решения.
- Например?
Едно от тях е телемедицината – възможност за начални, скринингови прегледи от разстояние. Защо не и чрез използване на инфраструктурата на пощите, в които да се монтира по един екран, да се свърже с медицински център и по определен ред и график да се извършват прегледи за първоначално ориентиране за здравословното състояние. Идеята не е лоша, макар и леко екзотична, защото нашата система е изградена на основата на общопрактикуващите лекари, които непрекъснато намаляват. Един от най-нерешимите въпроси е обезлюдяването на районите и осигуряване на достъп до лечение за всеки българин.
- В същия проблемен кръг е и въпросът с хеликоптерите, последно – кога ще тръгне тази система за спешна медицина?
- Правим всичко възможно да заработи – проектът е голям, има и пари. До края на годината ще пристигне първият български хеликоптер, а следващите 5 хеликоптера ще бъдат доставяни поетапно до 2026 г.
В ход е изграждането на 9-те болнични вертолетни площадки за кацане, обмисляме къде ще бъде базата на Центъра за спешна медицинска помощ по въздуха. Предстои и сформирането на медицински екипи от преминалите обучение 100 лекари и медицински специалисти, както и практическата им подготовка.
- Предишният екип на министерството подготвяше сделка за хеликоптери на лизинг, тя отпада ли?
- Оказа се, че един летателен час на хеликоптерите би струвал 18 хил. лв. и че към момента няма готова наземна част, която да ги обслужва. Това прави идеята неефективна.
- В какво по-конкретно ще насочите усилия за трансформацията на министерството като “принципал” на здравето?
- Имаме 15 национални профилактични програми и те са добри, но малка част се изпълняват напълно - някои имат обхват 15%.
Трябва да се въведе ред в съществуващата рамка на профилактиката, за да може първо да започнат да се усвояват напълно средствата, защото сега те се връщат, а след това - да поискаме още. Необходими са законодателни промени, които да направят така, че 1% от акцизите да се дава за обществено здраве, както е заложено в Закона за здравето.
В момента този текст противоречи със Закона за публичните финанси и така за обществено здраве не се дава нито лев от приходите от акцизи.
Един от начините е изрично да се запише, че общественото здраве попада в изключения. Друг - да се създаде механизъм, който постоянно да налива средства във фонд за обществено здраве, управляван от Министерството на здравеопазването. Така програмите ще заработят. Не е нужно да се дават милиарди, както се дават за лекарства. Много по-малко пари, дадени за профилактика и промоция на здравето в съчетание с усилия от страна на социалното и други министерства и на гражданското общество, ще дават резултат.
И тук идва ролята на здравното министерство – да организира и поеме координацията в такива мултисекторни дейности, като пирамидата може да се преобърне и основата да се смени - от лечебна към профилактична. Изчислено е, че 5 долара, вложени в обществено здраве, пестят 100 долара от лечение.
- Обявихте, че ще работите за намаляване на доплащането за лечение, как може да се обърне трендът, при положение че сега почти половината от разходите са от джоба на пациента?
- Чрез оптимизиране на плащанията в здравната система – намаляване на договорните партньори. Психологически погледнато, за един човек е важно да знае какво ще получи при нужда от лечение в болница, след като си плаща всеки месец здравните вноски. Колкото повече са болниците на договор с касата, толкова повече намаляват ресурсите за покриване на разходите за лечение с публични средства. И цялата разлика се плаща от пациента. Смятам за стратегическа цел това постепенно да се намали.
Нашата система не е копеймънт – система с регламентирано доплащане. Нашата система много демагогски внушава, че като си осигурен, при лечение в болница не трябва да плащаш нищо. В някои случаи е така, но има клинични пътеки, по които се доплаща много. Те трябва да се огледат и евентуално да се каже: пътеката е недофинансирана и се налага за нея пациентът да плати еди-колко си, но една и съща сума за цялата страна. Сега има неравномерно разпределени финансови ресурси в системата. Постепенно ще се намали плащането от джоба за лечение с намаляването на договорните партньори и оптимизирането на системата, защото в крайна сметка онези по 1 милион за заплати, за които говорихме, идват от здравната каса, от вноските на осигурените, Не казвам, че мога да премахна доплащането, но казвам, че ще опитам да го намаля.
Средно за европейските държави доплащането е около 20%, у нас - до 48%.
- Не говорите за паралелно вдигане на вноската?
- Не! Ако трябва да кажа как идеално трябва да се случат нещата и съм политик с други прерогативи и достатъчно овластен, бих вдигнал вноската на 12%. Но няма политик, който да поеме такъв риск. Особено сега. Поставих полу на шега въпрос на финансовия министър още докато се оформяше екипът. “В никакъв случай – каза той – пари има достатъчно в системата.” И е прав, има. Въпрос на правилно разпределение е.
- Демонополизация на касата влиза ли в представите ви за оздравяване на системата?
- Не. Категорично.
- А разширяване на възможностите за допълнително осигуряване или застраховане, както е сега?
- Това – да, но трябва хората да бъдат мотивирани. Въпросът е как. Примерна идея: ако обществената осигурителна каса покрива основно генерични лекарства, то всички, които искат да се лекуват с оригиналните, могат да си направят застраховка в частен фонд или да си доплащат.
Възможни са много варианти на смесена система по формулата основен пакет, покриван от здравната каса, плюс допълнително осигурявяне/застраховане или регламентирано, но точно определено и публично обявено доплащане - копеймънт.
Нашият модел осигуряване е близък до немския, на практика моделът “Бисмарк”, който има исторически корени и у нас с първите осигурителни каси за различни съсловия преди Девети септември. Добър модел като цяло, но прилаган хаотично и като от пиян шофьор.