Проф. Танкова: Обиколката на талията е знак, който насочва имате ли риск за диабет
Има доказателства, включително и наши проучвания в българската общност, за наличие на усложнения (ретинопатия, периферна невропатия, автономна дисфункция, нефропатия), характерни за захарния диабет, още в предиабетната фаза, казва в интервю за в. "24 часа" член-кореспондентът на БАН проф. Цветелина Танкова, дмн - ръководител на Катедрата по ендокринология и зам.-ректор по международна интеграция и проектно финансиране на МУ – София, началник на Клиниката по диабетология на УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев”. През 2021 г. е избрана за член-кореспондент на БАН.
Завършва Медицинска академия - София с пълно отличие и Хипократов медал през 1984 г. Има специалности по вътрешни болести и по ендокринология и болести на обмяната, магистър по обществено здраве и здравен мениджмънт. Специализирала е по проблеми на захарния диабет във водещи европейски клиники - Център на СЗО по диабет към Университетска болница в Женева, Швейцария; Кингс Колидж - Лондон, Център по диабет в Оксфорд - Кембридж, Великобритания; Диабетен център Стено, - Копенхаген, Дания.
Има над 245 публикации в научни медицински списания, с общ импакт фактор 385.654, и над 460 участия в национални и международни научни прояви. Научните й трудове са цитирани над 6300 пъти в международни източници. През 2020 г. е удостоена с награда „Питагор” на МОН за утвърден учен в категория „Здраве и медицински науки“. Самостоятелен автор на учебник „Захарен диабет". Поканен лектор на курсове за следдипломно обучение на Европейска асоциация за изучаване на диабета (EASD) в много страни. Член на множество национални и международни организации. Секретар е на Българско дружество по Ендокринология от 2003 г. Член на редакционни колегии и рецензент на водещи международни списания.
Главен координатор е на Експертния съвет по ендокринология към МЗ. Член на комитет за изготвяне на препоръки за захарен диабет на Европейска асоциация за изучаване на диабета. Експерт към Европейската комисия.
- Инсулинът е обичайният заподозрян, когато става дума за повишена кръвна захар, и концепцията за инсулиновата резистентност е относително лесна за разбиране. По-сложно изглежда установяването на това кой човек има инсулинова резистентност – така ли е, проф. Танкова?
- Инсулинът е важен хормон, който се секретира от бета-клетките на панкреаса и регулира обмяната на глюкозата, липидите и мазнините. Една от основните функции на инсулина е да регулира доставянето на глюкоза в клетките, като така ги снабдява с енергия. Той е основният хормон, който води до намаляване на нивото на глюкозата в кръвта чрез ефекти на нивото на различни органи. Инсулинът стимулира поглъщането на глюкозата в мускулите, намалява продукцията на глюкоза в черния дроб и стимулира складирането ѝ под формата на гликоген, а в мастната тъкан потиска липолизата и стимулира синтезата на триглицериди.
Инсулиновата резистентност е патологично състояние - клетките не реагират нормално на инсулина, в резултат намалява поглъщането на глюкоза от мускулите, повишава се продукцията на глюкоза от черния дроб и се увеличава липолизата в мастната тъкан.
При инсулинова резистентност клетките не използват инсулина ефективно, което води до стимулиране на производството му от бета-клетките на панкреаса. Така в компенсаторната фаза на инсулиновата резистентност се осигурява поддържане на нормални нива на глюкозата в кръвта, но за сметка на значимо повишено ниво на инсулин в кръвта, т.е. хиперинсулинемия. Ако тази компенсаторна инсулинова секреция се окаже недостатъчна, може да се стигне до повишаване на нивото на кръвната захар и изява на предиабет или захарен диабет.
Трябва да се има предвид, че инсулинът е анаболен хормон, който има важни ефекти върху метаболизма на мазнините и белтъците, и хиперинсулинемията води до увеличаване на телесното тегло, предимно за сметка на увеличаване на мастната тъкан. И става един порочен кръг – нарушеното периферно инсулиново действие стимулира отделянето на повече инсулин, който води до увеличаване на телесното тегло, а то задълбочава инсулиновата резистентност.
Инсулиновата резистентност и съпътстващата я хиперинсулинемия са свързани с редица последици – наднормено тегло/затлъстяване, предиабет, захарен диабет, чернодробна стеатоза, повишена атерогенеза, канцерогенеза, невродегенеративни нарушения като болест на Алцхаймер, синдром на поликистозни яйчници, дислипидемия с повишена продукция на мастни киселини и триглицериди, окислителен стрес, ендотелна дисфункция, протромботично състояние.
- Защо само някои от хора със сходен профил стигат до инсулинова резистентност?
- Причините за инсулиновата резистентност са комплексни, тъй като за развитието ѝ допринасят както метаболитни, така и генетични фактори, както и фактори, свързани с начина на живот. Тя е тясно обвързана с коремната (висцералната) мастна тъкан, която е ендокринен орган, произвеждащ молекули, наречени адипоцитокини, а те причиняват инсулинова резистентност. Най-добрите предиктори за наличие на инсулинова резистентност са телесното тегло, оценено чрез индекс на телесна маса (ИТМ), обиколката на талия, нивото на триглицеридите. Установяването ѝ става чрез изследвания на концентрациите на инсулин и глюкоза в кръвта, на базата на които се определят индекси на инсулинова резистентност. В клиничната практика измерването на обиколката на талия е от съществено значение и насочва към риск от диабет.
- Кои техники за оценка на инсулиновата чувствителност дават най-точна картина?
- Златен стандарт за оценка на инсулиновата чувствителност е еугликемичната хиперинсулинемична кламп техника, но с оглед на сложността при изпълнението ѝ тя се използва основно при провеждане на клинични проучвания и не е подходяща за рутинно приложение в клиничната практика. Поради това са разработени и валидирани няколко сурогатни индекса за инсулинова резистентност на базата на концентрацията на глюкозата и инсулина на гладно или в хода на натоварване с глюкоза - по време на орален глюкозо-толерансен тест. Най-често се използва хомеостатичен модел (Homeostasis model assessment – HOMA-IR), въведен през 1985 г. за оценка на инсулиновата резистентност, който е показал силна корелация с еугликемичната хиперинсулинемична кламп техника.
HOMA-IR може да се изчисли на базата на измерено ниво на инсулин и на глюкоза в кръвта на гладно по формулата: HOMA-IR = инсулин (mIU/l) х глюкоза (mmol/l)/22,5. (Първо стойността на инсулина се умножава по стойността на глюкозата и полученото се дели на 22,5 – бел. авт.)
В проучвания при различни популации от хора са посочени различни стойности на HOMA-IR като критерии за инсулинова резистентност, но обичайно в общата популация стойности на HOMA-IR над 2,5 се приемат като показател за наличие на инсулинова резистентност.
Отношение на инсулин (mIU/l) към глюкоза (mmol/l) над 2,4, както и серумна концентрация на инсулин над 12,2 mIU/l на гладно също се приемат за показатели за инсулинова резистентност.
Може да се използва и индексът QUICKI, който е твърде сходен на HOMA-IR, но използва логаритмично трансформираните стойности на глюкоза и инсулин на гладно. Стойности < 0,33 се приемат за показателни за инсулинова резистентност. Има и ревизиран вариант на QUICKI, в който е включена и концентрацията на свободните мастни киселини, като този индекс е показал най-силна корелация с инсулиновата резистентност, определена с еугликемична кламп техника, особено при хора без захарен диабет тип 2.
Индексът на McAuley се изчислява на база ниво на инсулин на гладно и ниво на триглицериди, но е установено, че е по-слабо чувствителен от HOMA-IR.
Съществуват и други индекси за оценка, които са на база изследвани концентрации на инсулин и глюкоза в хода на орален глюкозо-толерансен тест, от които Matsuda, OGIS, индекс на Stumvoll са показали най-силна корелация с инсулиновата чувствителност, определена с помощта на еугликемичната кламп техника.
- Инсулинова резистентност и предиабет едно и също ли е?
- Има разлика. Инсулиновата резистентност може да предшества развитието на предиабет и захарен диабет, но е възможно хора с инсулинова резистентност да са с нормални стойности на кръвната захар. Това обичайно е във фазата, когато отделянето на по-голямо количество инсулин успява да поддържа нормално ниво на глюкозата в кръвта. Ако не се вземат мерки за овладяване на инсулиновата резистентност, инсулинът може да се окаже недостатъчен за поддържане на нормална кръвна захар и да се стигне до развитие на предиабет или захарен диабет.
Предиабет е сборно понятие, включващо две състояния на отклонения във въглехидратния толеранс - нарушена гликемия на гладно (НГГ) и нарушен глюкозен толеранс (НГТ). Понятието нарушена гликемия на гладно (НГГ) е прието от СЗО през 1999 г. за означаване на зоната между горната граница на нормалната плазмена глюкоза на гладно и долната граница на плазмената глюкоза на гладно при захарен диабет – отнася се за ниво на глюкозата на гладно между 6,1 и 6,9 mmol/l. През 2003 г. Американската диабетна асоциация предложи снижаване на долната граница за НГГ от 6,1 на 5,6 mmol/l, но СЗО не прие предложението поради липса на сериозни доказателства за ползата от промяна. Понятието нарушен глюкозен толеранс (НГТ) е признато от СЗО през 1980 г. За поставяне на диагноза нарушен глюкозен толеранс е задължително провеждането на орален глюкозо-толерансен тест, т.нар. обременяване с глюкоза. При този тест се изследва нивото на плазмена глюкоза на гладно и на 2-ия час след прием на 75 грама глюкоза, разтворена в 300 милилитра вода. Диагнозата нарушен глюкозен толеранс се поставя при стойности на плазмена глюкоза на гладно < 7,0 mmol/l и на 2-ия час при ОГТТ между 7,8 и < 11,1 mmol/l. (Вижте таблицата)
Тези две предиабетни състояния могат да съществуват в продължение на години, като всяка година 4 до 9% от хората с предиабет прогресират към захарен диабет. Кумулативната честота на прогресията към диабет тип 2 пет години след диагнозата на нарушен глюкозен толеранс или нарушена гликемия на гладно се очаква да бъде между 26 до 50%. Предиабетът е свързан не само с повишен риск от захарен диабет, но и с повишен сърдечносъдов риск. Има доказателства, включително и наши проучвания в българска популация, за наличие на усложнения (ретинопатия, периферна невропатия, автономна дисфункция, нефропатия), характерни за захарния диабет, още в предиабетната фаза.
- Нарушената инсулинова чувствителност винаги ли е етап от болест – възможни ли са “нормални” колебания в стойностите? Нужен ли е масов скрининг?
- Нарушената инсулинова чувствителност е рисков фактор и е в основата на заболявания като затлъстяване, предиабет, захарен диабет тип 2. Тя е в основата и на т.нар. метаболитен синдром (наричан по-рано синдром Х, синдром на инсулинова резистентност), който представлява съчетание на кардиометаболитни рискови фактори като затлъстяване, дислипидемия, артериална хипертония и хипергликемия. За да се постави тази диагноза, според последното обединено определение на няколко международни организации от 2009 г. е необходимо наличие на три от следните пет критерия:
l Обиколка на талия > 80 см за жени и > 94 см за мъже
l Плазмена глюкоза на гладно > 5,6 ммол/л, или прием на глюкозо-понижаващи медикаменти
l Триглицериди > 1,7 ммол/л, или прием на липидопонижаващи медикаменти
l HDL холестерол < 1,0 за мъже и < 1,3 за жени, или прием на липидопонижаващи медикаменти
l Артериално налягане > 135/80 mmHg, или прием на антихипертензивна терапия
Инсулиновата резистентност е етап в развитието на множество патологични процеси, но е възможно в ранен етап да не е съпроводена от заболявания. Ето защо е нужно активно търсене на признаци на резистентността, за да се вземат мерки за спиране на прехода ѝ към заболявания.
Обичайно провеждаме скрининг за предиабет и захарен диабет. Първата стъпка е идентифициране на лицата с рискови фактори за захарен диабет тип 2 - наличие на родственик с диабет; наднормено тегло или затлъстяване; високо кръвно налягане; отклонения в нивото на холестерола и триглицеридите; наличие на сърдечносъдово заболяване; установен при предишни изследвания предиабет; жени, родили дете с тегло над 4 кг или развили диабет при бременност. Международната диабетна федерация препоръчва използване на въпросници. В България е валидиран и се използва разработен във Финландия въпросник FINDRISС. Той дава възможност за определяне на риска за захарен диабет тип 2 за следващите 10 г. на базата на данни за възраст, обиколка на талия, индекс на телесна маса, физическа активност поне 30 минути дневно, ежедневен прием на плодове и зеленчуци, прием на антихипертензивни медикаменти, по-рано установявана повишена кръвна захар, родственици със захарен диабет. Наши проучвания в българска популация установиха, че FINDRISC над 10 е свързан с повишен риск от предиабет, а FINDRISC над 12 - с повишен риск от захарен диабет. При установяване на хора с повишен риск за захарен диабет тип 2 трябва да се премине към втора стъпка – изследвания за оценка на глюкозния толеранс (ОГТТ), както и на други рискови фактори. И когато се установи предиабет или захарен диабет, е необходимо да се вземат мерки за превантиране на прехода на предиабет към захарен диабет, както и за лечение на захарен диабет с цел превенция на развитието на усложнения на заболяването.
Реално това е подходът за скрининг и за наличие на инсулинова резистентност. Изследване на нивото на глюкоза и инсулин на гладно, провеждане на орален глюкозо-толерансен тест с проследяване нивото на глюкозата и инсулина и оценка на сърдечносъдови рискови фактори са от съществено значение за оценка наличието на инсулинова резистентност. Такъв трябва да е подходът при лица с повишена обиколка на талия, с наднормено телесно тегло или затлъстяване, с наличие на сърдечносъдови рискови фактори.
Може да се наблюдават колебания в степента на инсулинова резистентност с възрастта при промяна на телесното тегло. Възможно е наличие на инсулинова резистентност и при хора с нормално телесно тегло, при които е налице повишено отлагане на висцерална мастна тъкан.
- Ако човек подходи минималистично, за собствен ориентир – достатъчно ли е например изследването на глюкоза и инсулин на гладно?
- На базата на изследване на инсулин и глюкоза на гладно, което е достъпно в много лаборатории, може да се изчислят различни индекси на инсулинова резистентност, например HOMA-IR. Дори в някои лаборатории при предоставяне на резултатите от изследване на глюкоза и инсулин на гладно е изчислен индекс HOMA-IR. Тези резултати обаче трябва да се разглеждат в контекста на съответния човек – възраст, телесно тегло, съпътстващи заболявания, прием на медикаменти. Ето защо бих препоръчала това да става при консултация със специалист. Често се налага провеждане и на други изследвания.
Наличието на наднормено телесно тегло или затлъстяване, повишената обиколка на талия, повишен индекс HOMA-IR, както и повишеното ниво на липиди и кръвна захар също насочват към наличие на инсулинова резистентност и необходимост от консултация със специалист.
- Колко време минава от инсулиновата резистентност до диабет тип 2?
- Счита се, че повечето хора с диабет тип 2 са имали инсулинова резистентност средно поне 5 години преди поставянето на диагнозата на заболяването.
- И ако човек се окаже в риск – как да живее той, проф. Танкова, за да не продължи към диабет?
- Най-ефективното средство за намаляване на инсулиновата резистентност е промяната в начина на живот, адекватен хранителен режим, редовна физическа активност, насочени към поддържане на нормално телесно тегло. Може да се включат медикаменти, които подобряват инсулиновата чувствителност - например метформин, или медикаменти за намаляване на теглото. Контролът на съпътстващите рискови фактори – артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, също е от съществено значение.
Данните от проучвания показват, че чрез активна намеса на етапа на предиабет е възможно обратно развитие - връщане към състояние с нормална кръвна захар и превенция на прехода на предиабет в захарен диабет. Усилията трябва да бъдат насочени към ранно откриване на отклоненията в глюкозния толеранс. Метаанализ на 8 проучвания с приложение на диета и физическа активност, сравнени със стандартни препоръки и 2 проучвания с приложение само на диета или физическа активност с продължителност от 1 до 6 г., е установил снижение на риска от развитие на диабет с 37% с диета и физическа активност спрямо стандартни препоръки. Данните от много проучвания показват, че чрез приложение на редица лекарствени продукти (метформин, акарбоза, орлистат, тиазолидиндиони, GLP-1 рецепторни агонисти) е възможно обратно развитие на състоянията на предиабет (НГГ и НГТ) и превенция на прехода на тези състояния към захарен диабет. Този подход е в съответствие с препоръки от 2010 г. за превенция на захарен диабет тип 2 по международен проект (IMAGE) с българско участие.