Ген. Венцислав Мутафчийски: На пациентите трябва да се казва истината, така е честно
Само във ВМА правим със сложна техника щадяща и едновременно съхраняваща чревна операция, с житейско сравнение - все едно да ремонтираш двигателя на колата през ауспуха, казва в интервю за "24 часа" началникът на ВМА ген.-майор проф. д-р Венцислав Мутафчийски.
Още акценти от интервюто:
Изглежда, Китай знаеше за последиците от COVID-19 нещо повече от нас, затова действа драстично за нулево разпространение
От САЩ съобщиха за сърдечни проблеми дори при безсимптомни млади хора. Виждаме засягане на мозъчната дейност до пълно объркване и оглупяване. У нас само в една болница поради съдови усложнения са извършени над 480 ампутации на ръце и крака
Справяхме се добре в началото, когато в много държави беше ад. Дори от департамента на САЩ ни питаха как небогата България успява да е на последно място по болни и починали
Военните лекари трябва да правят най-тежките избори в медицината
- Ген. Мутафчийски, подплатена ли е с личен опит гордостта ви от обновените операционни на болницата, които наричате най-модерните в България?
- Разбира се, казвам го от личен опит. Условията за работа са перфектни. Не само операционните, всички клиники са реновирани и са на европейско и световно ниво. Конкретно на въпроса - оперирам винаги, когато имам възможност.
В други случаи е по настояване на колегите. При определени показания ме викат за операция по методика, която аз съм въвел и не се прави на друго място освен във ВМА. Имам около 40 случая вече.
- Каква е операцията, кога се прилага?
- Интервенцията е онкологична, за отстраняване на много ниско разположени тумори. Щадяща е за пациента и запазва качеството на живот. Извършва се с два лапароскопски сета – през корема и през ануса. Трудна операция е, като по-разбираем пример от живота е нещо, като ремонтираш двигателя на кола през ауспуха. Сложното на операцията е, че се работи в малки анатомични пространства със специална техника. Предизвикателството е да премахнеш радикално болния участък, но да запазиш сфинктера и ануса.
Едновременно горната група тръгва през корема и напредва надолу. Като се срещнем, цялото черво, което ще се отстранява, се изважда през ануса и там се прави анастомозата - връзката между здравите части на червото. Външно няма разрези. След операцията човек има само 4 дупчици. Но най-важното е, че се запазва анусът.
- Този резултат може да го оцени и човек, който лично не е засегнат и не е лекар, но кои са медицинските достижения, които ви вдъхновяват вас – хирург, офицер, лекар в мисии под обстрел във воюващи държави, началник на ВМА?
- Медицината и военната медицина в частност се развиват много бързо в последните десетилетия. През 80-те години се мислеше, че едва ли нещо кой знае какво още ще се случи в медицината, а сме свидетели на чудеса според тогавашните представи. Да не говорим за технологичния напредък. Същото е и във военната медицина. Опитът от първите две войни в Ирак и след това в Афганистан смениха концепцията. Показаха категорично нуждата от промяна в степенуването на грижите към ранените в зависимост от травмите, действията при евакуация, самите начини на спасяване.
Като коремен хирург ще дам пример в тази област. Мащабът на промяната може да се прецени по сравнението колко хора с тежки коремни травми оцеляват в единия и в другия случай. Преди спешната операция трябваше да поправи всички щети – можеше да се видят заглавия в медиите как някой е оперирал 12 - 13 часа. И след това въпреки добрата операция човекът загива. Натрупа се опит, който отрече нуждата от такава “героична” хирургия, защото загиват до 96%. Причината е, че болният не е сбор от анатомични увреждания, а нещо по-уязвимо. Травмата е физиологична катастрофа. В това състояние болният не може да понесе следващата травма, която създаваме с хирургичната интервенция. Първо в САЩ и Израел доказаха концепцията, че преди всичко трябва да стабилизираш болния, като решиш основните животозастрашаващи проблеми, а другите останат за втора операция.
При този подход тенденцията се обърна огледално – оцеляват 96 от 100 души. Концепцията се нарича демидж контрол сърджъри, контрол на щетите. Означава да се направи най-необходимото с интервенция до 1 час. Ако има кървене, да се спре - да се “вържат” съдовете; ако има замърсяване - да бъде изчистено; коремът да бъде тампониран. Следва болният да бъде затоплен, да се възстановят загубите на кръв и плазма и когато се нормализират физиологичните показатели, да се върне в операционната – може и след 12 или повече часа, за изчерпващата операция. Така че добрата хирургия е степенуваната, не “героичната”.
Днес няма никаква прилика с военната медицина през 80-те. А в последните години с оглед и на пандемията бурно се развиват възможностите за телемедицина. Сега се следи с внимание какво се случва в Украйна.
- Какви са задълженията ви като главен лекар на въоръжените сили – много хора си го представят като личен лекар на най-високопоставените военни и политици с роля в отбраната и сигурността?
- Главният лекар на въоръжените сили организира и координира военномедицинското осигуряване във военно и мирно време. Функциите произтичат от 3-те основни мисии на въоръжените сили: защита на териториалната цялост и свързаните с това отбранителни действия; защита на населението при бедствия, аварии, пандемии и мисии зад граница. Освен това организира дейността не само по лечението в дадената болница, а и за експертната дейност за подбора на войници, както и за оценка за годност след заболяване или травма. Отговаря и за профилактиката, и за преодоляване на епидемии и възникването на инфекциозни взривове в армията. Вменени са функции при всички възможни рискове. Разбих ли представите за личен лекар?
- Отговорът ви косвено обяснява защо бяхте избран да ръководите оперативния щаб в началото на пандемията, но как се промени с времето представата ви за COVID-19?
- Представа се изгражда трудно при продължаващо събитие, все още нямаме сигурни отговори на много въпроси. В началото знаехме само, че е от семейството на коронавирусите, във всичко останало беше абсолютно непознат. От опита на света с предшествениците му имахме лоши новини: че може да се заразяваме по 10 - 12 пъти, ако прилича на коронавирусите, които предизвикват настинки; че може да не изградим никакъв имунитет; че може да е много по-смъртоносен от очакваното; че развива бавно симптомите на заболяването и има период на скрито носителство за разлика от предишните 2 смъртоносни вируса от семейството. При бързо развиване на симптоми болните стават видими, може да се установяват и с термокамери и бързо да бъдат изолирани, за да се ограничи разпространението. При дълго скрито носителство болният продължително е разпространявал вируса.
Оказа се, че не става дума само за пневмония. Причинява генерализирано заболяване със засягане и на кръвоносните съдове, мозъка, сърцето, бъбреците, репродуктивните и потенциално всеки един орган. След първата година разбрахме още лоши новини. Проследяване на състоянието на младежи на 20 - 25 г. в САЩ показа, че дори безсимптомно прекарване дава отражение върху сърцето. Според архивираните данни от техните “умни” часовници за период от 6 месеца се оказва, че са били с учестен пулс и аритмии.
- Има ли подобни данни за България?
- Скоро бях в жури за доцент на колежка, ръководител на най-голямата съдова хирургия в Пловдив. От лекцията ѝ научихме, че по време на COVID в болницата са направени над 480 ампутации на ръце и крака поради тежки съдови нарушения.
В началото на пандемията имаше данни от американски автори за обезпокояващи ефекти върху мозъка. Проучването установяваше голям процент засягане на мозъчната дейност, включително до пълно объркване и оглупяване, което по-късно беше кръстено мозъчна мъгла. Болестта наруши когнитивните функции на голяма част от прекаралите COVID, дори и когато не са боледували екстремно. Наблюдаваме го и сред нашия персонал и при хора, които много добре познавам – промениха се. Слава Богу, бавно се завръщат към възможностите си.
Българските невролози в началото бяха много обрани по темата, вероятно “да не всяват паника”. Не мисля, че е честно. Не само в конкретната ситуация, а по принцип съм убеден, че пациентите не трябва да бъдат лишавани от информация, дори това да са лоши вести. Трябва да се казва истината. Всеки трябва да знае какво го грози.
- Знаят ли се вече всички рискове от вируса?
- Не, продължават да се натрупват тревожни данни за възможни последици върху всички органи. В началото на пандемията се проведе конгрес на инфекционисти в Германия, на който изпратих двама души от нашия екип. С нетърпение очаквах да разкажат какво мислят колегите им. Бяха го оприличили на грип от група В с коментар, че
едва ли ни очаква нещо по-страшно от познатите епидемии. Споделих го в едно предаване, цитирах откъде идва прогнозата, а после ми приписаха на мен сравнението с грипче. Всъщност се оказа, че инфекционистите бяха най-заблудени в предвижданията си. Провал беше и прогнозата им, че с лятото обилното слънце ще ускори изчезването на вируса. Включително експертите в щаба, на които вярвам, казваха пред премиера, че през лятото до есента вирусът ще замре. Само аз твърдях, че това няма да стане.
Питат ме – защо? “Вие, казах, се осланяте на вашата наука, а аз следя какво става в момента и то не предвещава летен хепиенд. Вижте Саудитска Арабия – термометрите сочат 50 градуса, а страната се бори с една от най-тежките вълни. В Иран е почти 40 градуса и вирусът не си отива. Защо тук да е по-различно, още повече че не е и така топло?” Казвам го като пример колко неприложими бяха старите знания.
- Непредубедеността ли ви караше да се готвите за лош сценарий?
- Длъжността ми изисква да взимам предвид всяко съобщение за заплаха и да действам. С дата 20 декември 2019 г. е първата ми заповед за създаване на група, която да прави мониторинг за ситуацията с новия вирус и как се развива епидемията в Китай. Тогава в България изобщо не се говореше за коронавируса. Първата ми заповед като главен лекар на въоръжените сили във връзка със заплахата от епидемия е от 30 януари 2020-а. Тя указва как 7-те болници на ВМА да преминават в различна степен на готовност за прием на болни, включително при нужда за претрансформирането на болници изцяло за COVID. А първият ми разговор с отговорния по наша линия зам.-министър на отбраната беше още на Ивановден, около 2 месеца преди първия случай у нас.
В моите задължение е да следя как се движат такива процеси. Затова имаме и медицинско разузнаване, което следи тенденциите не само в регионите, в които ще настаняваме войски или ще изпращаме мисии, което е абсолютно задължително, а навсякъде, за да имаме информация за заболяванията на място, какво да очакваме. Трябва да имаме такава информация изпреварващо. И я имаме. Както беше например за еболата през 2014 г. Тогава само ние закупихме специализирани носилки, не ни потрябваха, но можеше и да е обратното, и ги имахме на разположение. Длъжни сме да предвиждаме поне с 2 хода напред и да бъдем подготвени. Така и в навечерието на пандемията в резултат на моята заповед още преди много хора - в държавата, пък и в Европа - да се усетят, изкупихме всички маски от висок клас за защита, всички налични на пазара облекла. След това кризата връхлетя безпощадно болниците и не само в Европа. Видяхте какво стана в Испания, в Италия, в Швейцария, в САЩ. Във Франция персоналът на големи болници излизаше на гол протест на прозорците, за да покаже, че е оставен да работи с върховно натоварване без защитни облекла и маски. Това в България имаше ли го? Не. Защото бяхме предвидили залповото търсене. Справихме се. Трудно, но се справихме. Разбира се, това ни изигра лоша шега. За разлика от държавите с жестока първа вълна, където хората се стреснаха, у нас, понеже я пропуснахме, решиха, че не е сериозно. И се провалихме като власите на Дунава.
- Щабът каква стратегия имаше?
- Щабът функционира много кратко – от 26 февруари до 13 май, докогато действаше Законът за извънредното положение, и бяха отнети правомощията на щаба. Преди това бяхме натоварени със зверски отговорности. Например обажда ми се министър Теменужка Петкова да ми каже, че трябва да изпратя до нея писмо с решение на щаба, че може да се отменят сроковете за плащане на тока на битовите абонати. Става дума за милиарди и ние да го наредим! Ами така пише в закона, казва тя. Не го бях видял, то пък наистина се оказа, че така пише. Но реално големите правомощия свършиха добра работа за подкрепа на системата.
За времето на функциониране на щаба лабораториите, които могат да изследват за коронавируса от една – националната, станаха 35. Силово, защото не искаха. Как така не искате, да не е концерт по желание? Дайте ми справка от здравната каса колко болници получават финансиране да работят по методиката за хепатит С и хепатит В, която е същата PCR методика, използвана за коронавируса, и ще видим колко болници реално могат да правят и това изследване, за което още не се плащаше. Е, стана, ама по трудния начин.
После същото беше и с лечението. Смятаме колко инфекциозни легла има в България – седемстотин и нещо. Оказа се, че в последните години преди 2019-а в някои областни болници са ги закрили, нямат нужда. Първият ми имейл до областните управители беше в срок от 1 ден да се сформират областни оперативни щабове, които да докладват лично за лаборатории, легла, организация. И те работеха много добре, свършиха си работата. Направихме на национално ниво много неща. После се намесиха други фактори.
- От дистанция във времето какви поуки си вадите?
- За нас изводите са ясни: укрепихме възможностите на болниците и знаем как ще реагират при друго екстремно положение. Знаем как да контролираме процеса във войсковите части и го управлявахме много успешно. Разширихме капацитета на инфекциозните клиники. Имаме възможност за разкриване и на още, например във варненската ни болница. Призоваваме и държавата да погледне точно по този начин на бъдещето. Да поддържа готовност, защото това няма да е последният вирус. Да не говорим, че още не е свършила сегашната пандемия.
- Стратегията “COVID нула” възможна ли е изобщо, когато с малко изхвърляне целият свят днес може да се оприличи на голямо село и в него всички си общуват?
- Изисква се голяма политическа воля и не само от една или няколко държави. Ако бяхме в XV век, вирусът още нямаше да е стигнал до Европа, днес “каца” за няколко часа със самолета. В сегашния глобализиран свят Китай няма как да остане изолиран. “COVD нула” можеше да успее само ако светът беше единен. А той тръгна с 3 различни стратегии. Китайската за “COVID нула”, която споделяха и Сингапур, Виетнам, Нова Зеландия, Австралия; стратегията за спонтанно развитие при един псевдоконтрол, който се възприе в по-голямата част от света; и стратегия за по-засилени мерки в началото, за да се ограничи разпространението, каквато беше и нашата идея. В началото точно по този начин успявахме да държим положението под контрол. Успехът ни беше международно признат, а охулен в страната.
- Кой даде високи оценки?
- Много държави и чужди специалисти. Например имахме брифинг с департамента на САЩ на тема как една небогата държава като България се справя, а Щатите не могат. В САЩ департаментът е най-високото място, откъдето може да получим оценка. Брифингът беше планиран за 30 минути, а продължи 1 час и 45 минути.
Излязоха и публикации в международни научни списания за ниското разпространение в България в началото и че страната се справя отлично. В Европа бяхме на първо място по слабо разпространение и най-ниска смъртност. Когато ние постигахме контрол, Швейцария с нейните 95 млрд. франка здравен бюджет не можа да се справи, в Испания, Италия, Франция беше ад.
- Защо?
- Защото го направихме с твърда ръка и примитивни методи, които обаче са доказали ефективност при подобни заболявания. И имаше разбиране от страна на хората. Докато не се намесиха политиците.
Аз не мога да правя политически коментари, подписал съм се за това още при договора си за военна служба. Най-многото, което съм си позволявал да кажа, е: “Не слушайте политиците, на които им предстоят избори.” Само за Ангела Меркел изборите нямаха значение и нейното поведение беше коренно различно от другите големи политици, беше като майка на нацията. Стратегията на Германия, на Израел и нашата беше да се задържи колкото се може по-дълго под контрол инфекцията, за да не се разпространи широко, докато се подготвят болниците и лабораториите. Да стиснем зъби и да изтърпим ограниченията, за да дочакаме с малко жертви успешно лечение и ваксини. Не дочакахме, вирусът ни изпреварваше.
- Можеше ли да е другояче?
- Не можеше толкова глобален и политизиран във всяко отношение свят да бъде накаран да стисне зъби, за да изкорени този вирус. Китайците като че ли знаеха нещо повече от нас, затова бяха толкова драстични и твърди. Вероятно им беше известно, че вирусът предизвиква последици, които ще оставят за дълго отпечатък върху човечеството. Разби се и митът, че като го изкараме всички този вирус, и край. Винаги съм бил противник на тази теория. Познавам хора, боледували вече по 5 пъти... И все още има много въпроси. Дали старото население ще загине? Дали по-младото ще оглупее? Нямаме отговор. И не е ясно каква поука си вади светът сега, за да бъде по-подготвен за следващо предизвикателство. Не му отива на човечеството в XXI век да даде толкова много жертви от едно заболяване. Нали сме толкова напреднали, толкова технологични, морални? Това никой не го коментира. И изведнъж – 38 хиляди починали само по официална статистика. Като се погледне свръхсмъртността, е ясно, че са повече. Не може тези хора да се зачеркнат с лека ръка. Трябва да се направят сериозни изводи. Най-малкото - не отива на претенциите ни за цивилизована държава.
- Честно е да кажем, че в пандемията сме свидетели на много сюжети по антиутопия не само у нас.
- Какво ли не видяхме – и у нас, и в другите държави.
Дори в Германия, която е с толкова дисциплинирано население, имаше дебати с участие на адвокати и политици кое е по-висша ценност – свободата или правото на живот. Докъде стигнахме!? Да си постоиш временно вкъщи в локдаун е приемливо, но нищо не може да замени живота. Умираш. И те няма. Окончателно е.
- На стената зад вас е символът с кортика на военния лекар, който в цивилния свят препраща към темата за евтаназията. Какво е мнението ви по въпроса, който разделя Европа?
- Евтаназията в България е незаконна. И е законна в много цивилизовани държави като Швейцария, Нидерландия и още в няколко страни, в които се разреши доброволната медицински асистирана смърт. Разбира се, има строга процедура за взимане на решение от компетентни хора. Не е лесно като решение и се прилага само за болни в терминални стадии, когато няма никакъв шанс за излекуване. Като коремен хирург непрекъснато се срещам с болни, за които знам, че всеки шанс за спасение е вече използван.
Но в българската народопсихология, изглежда, няма място за идеята за евтаназия. През 33-годишната ми практика единствен пациент – един от моите учители, ме е молил за това. Всички други са се борили за живот до последната глътка въздух.
Трябва да се има предвид и народопсихологията. Например в България имаме добри условия и умения за трансплантации, но много малко донори. И не само затова, че координаторите по донорство не ги откриват, а също и поради масови откази от семействата. Казват на лекарите: “Не, борете се за живота му още.” Борим се винаги докрай, но когато човекът е мъртъв, мозъкът му е мъртъв? “Може да стане чудо!” Не стават такива чудеса... Народопсихология е, както и за евтаназията.
Иначе разбирам какво ме питате, като споменавате кинжала с надпис “Милосърдие”. С него от римско време на бойното поле накрая са убивали с един удар тези, на които не е можело да се помогне.
Във военната медицина при масово струпване на ранени се прави триаж. Първи приоритет за операция са тези, които имат външно кървене, трябва да се поемат веднага, защото иначе ще загинат, но извън това имат потенциал за оцеляване. Вторият приоритет са тези, които могат да изчакат. Леко ранените може и на собствен ход да се придвижат. Но в повечето случаи има още една категория – безнадеждни, с травми, несъвместими с живота.
Ако при цивилните здравни системи се прави всичко за всички, независимо от състоянието им, във военната медицина особено на бойното поле това не може да се направи за безнадеждните. Сентенцията е “Остави го да умре достойно”. Отдавна средството не е кинжалът на военния лекар с надпис “Милосърдие”, той е само символ на тежката отговорност и морал на военния лекар. Сега може да се помогне с морфин и с нищо повече. Жесток избор, пред който са изправени единствено военните лекари.